Моторная афазия левосторонний. Афазия

И т. д. Афазия часто сопровождается расстройством чтения - алексией, письма - аграфией, счета - . В зависимости от зоны поражения развиваются различные формы афазии.

Моторная афазия характеризуется затруднением или невозможностью произносить слова при сохранении произношения отдельных звуков и понимания речи. При наиболее тяжелой моторной афазии полностью отсутствует. В этих случаях даже после восстановления речи у больного остаются затруднения в сложных высказываниях, при повторении серии слов (дом, лес, кот), фразы.

Сенсорная афазия характеризуется нарушением понимания речи (словесная ) при сохранении способности говорить. В легких случаях больной еще понимает отдельные слова и даже короткие фразы, особенно привычные («откройте », «покажите язык»). В противоположность больным с моторной афазией эти больные бывают болтливы, но так как они не понимают и своих слов, они теряют контроль над своей речью, и она тоже нарушается, появляются замены букв, слогов и даже целых слов.

Семантическая (смысловая) афазия характеризуется нарушением понимания смысла фраз, которые связаны между собой предлогами, союзами и т. д. Больные хорошо говорят, понимают обращенную к ним речь, но не могут понять разницу в таких словосочетаниях как «брат отца» и «отец брата»; могут показать карандаш, ключ, но не понимают задания показать карандашом ключ или ключом карандаш. Семантическая афазия часто сочетается с амнестическими расстройствами речи.

При амнестической афазии больные забывают названия предметов. Вместо того чтобы назвать ложку, карандаш, они описывают их качества и назначение: «это - чем едят», «это - чем пишут». Однако нередко достаточно произнести первый слог, чтобы больной вспомнил слово и произнес его, но через несколько минут он снова его забывает.

При тотальной афазии больной не говорит и не понимает речь. Чтение и письмо совершенно невозможны.

При всех формах афазии необходимо лечить основное заболевание и проводить длительные занятия с логопедом. Нужно помнить, что афазия не является психическим расстройством, и эти больные не подлежат лечению у психиатров.

Афазия (от греч. aphasia - утрата речи) - нарушение речи в связи с изменениями в пределах либо собственно второй сигнальной системы (), осуществляющей анализ и синтез слов, представляющих собой «сигналы сигналов», либо соотношений второй сигнальной системы с первой. Таким образом, из афазии исключаются дизартрии (см.) и те нарушения речи, которые зависят от глухоты (глухой не слышит речи, при афазии больной слышит ее, но не понимает ее смысла, не воспринимает слово как «сигнал сигналов»).

Во второй сигнальной системе, так же как и в первой, имеются афферентные и эфферентные части; слово не только произносится человеком для общения с себе подобными, но и воспринимается им. Поэтому можно говорить об экспрессивной речи, которая включает как устную, так и письменную речь (при последней написанное или напечатанное слово является таким же «сигналом сигналов», но осуществляется движениями кисти и воспринимается зрением), и импрессивной речи - понимание речи по слуху и чтение. Речевой процесс един, но он может быть нарушен в различных своих звеньях, в соответствии с чем афазические расстройства характеризуются большим многообразием.

Нарушенной может быть преимущественно экспрессивная (моторная афазия) или импрессивная речь (сенсорная афазия), устная речь (собственно афазия) или письменная (алексия - нарушение чтения, аграфия - нарушение письма).

Исследование афазических нарушений . Устная речь . Исследование повторной речи (буквы, слова, фразы), рядовой речи (числовой ряд, перечисление дней недели, месяцев и т. д.), называние показываемых предметов, разговорная речь (ответы на вопросы), рассказ. При исследовании необходимо обращать внимание на желание или нежелание говорить, на бедность речи или многоречивость (логорея). При амнестической афазии выпадают конкретные обозначения, названия предметов. При моторной афазии страдает главным образом грамматическая структура речи (падежи и склонения) - так называемый аграмматизм. Литеральная парафазия характеризуется перестановкой или заменой букв в слове, вербальная - заменой слов в предложении.

Письменная речь. Больному дают списывать, писать под диктовку, писать заученные ранее слова, названия показываемых предметов; писать ответы на задаваемые устно или письменно вопросы, рассказ на заданную тему, пересказ литературного произведения.

Понимание устной речи . Понимание смысла слов, фраз, показывание называемых предметов, понимание и выполнение простых и сложных (многозвеньевых) инструкций (необходимо исключить апраксию), понимание рассказа с простым содержанием и сложного в смысловом отношении. Весьма важно определить диффузность восприятия речи, для чего предназначаются фразы и инструкции с нелепым содержанием, с лишними словами, грамматическими и синтаксическими неправильностями и т. д.

Чтение . Отдельно исследуют чтение вслух и понимание прочитанного про себя, так как возможны случаи, когда эти функции нарушаются более или менее независимо друг от друга. Исследуют также музыкальную речь как экспрессивную, так и импрессивную (слуховую и зрительную). Нарушения музыкальной речи носят название амузий.

Синдромы афазии . В тех случаях, когда очаг поражения очень велик (инсульт, травма) и имеется начальная стадия поражения (диасхиз, иррадиация торможения), нарушение охватывает все стороны речевого процесса и возникает тотальная афазия. Тотальной афазия иногда остается и в дальнейшем, но во многих случаях речь в той или иной мере восстанавливается и выявляются синдромы, обнаруживающие диссоциацию речевых функций, что в более легких случаях может наблюдаться и в начальной фазе заболевания. Основные формы афазий, характеризующиеся диссоциированным нарушением речи, составляют моторная, сенсорная, проводниковая, амнестическая афазия, алексия.

Сенсорная афазия (афазия Вернике). Основной симптом - нарушение понимания устной и письменной речи. В тяжелых случаях больной относится к речи, как к любому шуму, не имеющему смыслового значения. В менее тяжелых в хаосе звуков он все же улавливает отдельные слова - наиболее обиходные, особенно свое имя. Экспрессивная речь также нарушена, но совершенно иначе, чем при моторной афазии. При последней больной говорит неохотно и мало, при сенсорной афазии он излишне многоречив (логорея), говорит плавно, без напряжения. Однако эта многоречивая продукция может быть столь богатой вербальными парафазиями и персеверациями, что речь становится совершенно непонятной. Больной не понимает прочитанное и устную речь, правильно улавливает в тексте только отдельные, самые привычные слова. В более редких случаях при «чистой» (субкортикальной, по Вернике) сенсорной афазии устная и письменная речь, а также понимание прочитанного (внутренняя речь) сохраняются, нарушается только понимание устной речи. Наблюдаются и такие случаи сенсорной афазии (транскортикальная сенсорная афазия, по Вернике), когда сохраняется повторение при нарушении понимания устной речи.

Проводниковая афазия характеризуется, по Вернике, парафазиями, нарушениями повторения, чтения и письма при сохранении понимания речи и списывания.

При амнестической афазии больной «забывает» названия предметов при хорошо сохраненной структуре предложений и отсутствии парафазий. Тем же «забыванием» обозначений характеризуется и письменная речь.

Алексия, как и аграфия, наблюдается в той или иной степени в большинстве случаев моторной и сенсорной афазии, но встречается иногда и изолированно, в виде «чистой словесной слепоты»: больной видит написанное слово, но не понимает его смысла.

Топикодиагностическое значение афазических синдромов . Характер афазических синдромов определяется местом поражения, характером патологического процесса, общим состоянием, особенно состоянием васкуляризации мозга, возрастом больных, их преморбидным состоянием, типом . При моторной афазии поражение всегда локализуется в зоне распределения передних ветвей левой (у правши) средней мозговой артерии, наиболее часто (хотя не всегда) с поражением извилины Брока.

Сенсорная афазия возникает при поражении левой (у правши) височной области. И в таких случаях нельзя говорить о какой-либо узкой локализации в пределах этой зоны, хотя все же поражение чаще всего обнаруживается в заднем отделе верхней височной извилины (задний отдел поля 22). Амнестическая афазия чаще наблюдается в тех случаях, когда очаг располагается в переходной височно-теменно-затылочной подобласти (поле 37), чистая алексия - при поражении угловой извилины (поле 39).

Течение и прогноз афазии зависят в основном от характера основного заболевания. Как временное явление афазия возникает в редких случаях в течение приступа мигрени или в связи с эпилептическим припадком. Прогноз при прочих равных условиях более благоприятен при сенсорной афазии, чем при моторной, и гораздо благоприятнее в молодом возрасте, чем в пожилом. Терапия должна быть направлена на лечение основного заболевания, большое значение имеют и специальные мероприятия - систематические упражнения в речи и письме.

Локализация очага поражения. Первичный дефект. Нейропсихологические признаки. Речевой статус больного. Нарушение письма, чтения, счета, понимания речи, мыслительных процессов. Варианты эфферентной моторной афазии.

Эфферентная моторная афазия возникает при поражении передних ветвей левой средней мозговой артерии (поля 44, 45). Она сопровождается, как правило, кинетической апраксией, выражающейся в трудностях усвоения и воспроизведения двигательной программы.

Поражение премоторных отделов мозга вызывает патологическую инертность речевых стереотипов, приводящую к звуковым, слоговым и лексическим перестановкам и персеверациям, повторам. Персеверации, непроизвольные повторы слов, слогов, являющиеся следствием невозможности своевременною переключения с одного артикуляторного акта на другой, затрудняют, а иногда делают полностью невозможными устную речь, письмо, чтение.

Эфферентная моторная афазия многовариантна. Существует пять вариантов данной формы. А. Р. Лурия выделил и подробно описал 4 ее варианта.

Нарушение экспрессивной речи при разных вариантах эфферентной моторной афазии. При грубой эфферентной моторной афазии на раннем этапе после нарушения мозгового кровообращения может полностью отсутствовать собственная речь. Апраксия артикуляционного аппарата при этой форме афазии проявляется не в трудностях повторения отдельных звуков, а в утрате способности повторить серию звуков или слогов. Больной многократно повторяет их, при просьбе повторить две серии звуков или слогов персеверирует звуки из предыдущего звукового или слогового ряда, не испытывая трудностей в самом акте звукопроизношения. Это самый тяжелый вариант эфферентной моторной афазии.

Вследствие инертности артикулирования отдельных слов могут наблюдаться контаминации, обусловленные переносами слога предыдущего слова: «стожка» (стол, ложка).

При другом варианте эфферентной моторной афазии при спонтанном восстановлении речи и общении нередко формируется выраженный экспрессивный аграмматизм: больные пропускают глаголы, с трудом употребляют предлоги, флексии существительных выявляется так называемый аграмматизм типа «телеграфного стиля», который возникает вследствие нарушения предикативной функции внутренней речи. В более легких случаях глаголы переносятся вконец предложения. Например, при рассказе по серии сюжетных картинок «Случай на реке» был произнесен следующий текст:

«Это мальчик... мальчик и вот речка и плот и мальчик как это... падать в воду и плот туда позвать далеко... И мальчик пионер ботинки снимать надо... зовет как это... помогите...»

При третьем варианте эфферентной моторной афазии не наблюдается столь грубого аграмматизма, а выявляется крайняя инертность в выборе слов, в высказывании отмечаются длительные паузы, персеверации, вербальные парафазии, произнесение слов становится растянутым. Длительные паузы, вызванные инертностью протекания речевых процессов, внешне напоминают амнестические трудности, характерные для семантической афазии, но в их основе лежит инертность выбора лексических средств.

Нарушение регуляции выбора слов приводит и к вербальным парафазиям, которые обусловлены инертностью переключения при их извлечении из разных «семантических полей». Например, составив фразу: «Мальчик удит рыбу», страдающий афазией переходит к составлению фразы по другой сюжетной картинке и вместо фразы «Мальчик купается в реке», произносит: «Мальчик удится, ловится в речке» или вместо «Кузнец кует подкову» произносит «Кузнец кузнечит что-то».

Наблюдается еще один вариант эфферентной моторной афазии, при которой речь нарушается лишь в звене плавной, мелодичной смены одного слога другим. Речь этих больных грамматически правильно оформлена, но из-за нарушений ритмико-мелодической стороны речи страдает выделение не только ударных слогов, но и интонационная окраска психологического предиката, т. е. того нового, о чем говорится в сообщении, на что падает логическое ударение.

Функция называния. При тяжелой форме нарушения речи функция называния полностью отсутствует, а при подсказке первого слога слова происходит либо автоматизированное его заканчивание, либо соскальзывание на другое слово, начинающееся с того же слога. Например, называя предметные картинки, больной, получив слоговую подсказкумо, вместо словамолоко произносит «море», «морковь», «мороженое» и т. п.

Нарушение письма. При эфферентной моторной афазии наблюдается выраженная аграфия: запись слова или фразы возможна лишь при проговаривании слов по слогам.

В тяжелых случаях при правильном повторении слова невозможна не только его запись, но и складывание из уже выбранных букв разрезной азбуки.

Нарушение чтения. В наиболее грубых случаях чтение носит угадывающий характер, доступен показ того или иного написанного слова, подклады­вание подписей к картинкам. Эти грубые нарушения чтения и письма обусловлены распадом способности программирования звукобуквенного состава слова. При «телеграфном стиле» чтение может быть сохранным.

В более легких случаях возможно чтение отдельных слов и коротких предложений, но затруднено понимание прочитанного, особенно предложений со сложной синтаксической структурой.

Нарушение понимания. В основе расстройства понимания при эфферентной моторной афазии лежит инертность протекания всех видов речевой деятельности, нарушения так называемого «чувства языка» и предикативной функции внутренней речи. Не различаются на слух грамматически правильно построенные высказывания и неправильные. Плохо понимается переносный смысл метафор, пословиц, что объясняется трудностью переключения на иной, скрытый смысл высказывания (А. Р. Лурия, 1975), отмечается нарушение понимания многозначности слов. Например, словакоса, ключ, идти - больные воспринимают как неправильные.

При этой, часто встречающейся форме афазии распадает­ся представление о звуках, умение различать их на слух. Боль­ной может принять один звук за другой, спутать их и в резуль­тате не разобрать звучания слова. В русском языке особенно легко смешиваются между собой такие сходные звуки как «п» и «б», «д» и «т», «з» и «с» и т.д. (слово «почка» больной вос­принимает как «бочка», а слово «дочка» -как «точка» и т.п.). Физический слух, т.е. способность слышать вообще, остается при этом сохранной. В результате страдает понимание речи: больной слышит одно, а воспринимает другое. Такая форма афазии, при которой больной плохо понимает речь, носит на­звание афазии Вернике - по имени немецкого ученого, впер­вые описавшего ее. В настоящее время ее чаще называют сен-сорной афазией. Больные с сенсорной афазией, как правило, сами говорят много, торопливо, сбивчиво, с разнообразными ошибками. Они не контролируют (не слышат) того, что произ­носят, и пытаются восполнить это многоречием (вдруг что-ни­будь да окажется «в точку»). Не в состоянии они и написать то, что хотели бы сказать. Такая афазия обусловлена пораже­нием височной доли мозга (рис. 4а).

Расположение очагов поражения левого полушария мозга при различных формах афазии

а - при сенсорной афазии, б - при акустико-мнестической афазии, в - при афферентной моторной афазии, г - при семантической афазии, д - при динамической афазии, е - при эфферентной моторной афазии. (поЛурия)

Рис. 4.

Моторная афазия

Существует еще одна распространенная форма афазии, которая проявляется в том, что больные теряют способность говорить, т.е. не могут произносить звуки речи и слова. Она носит название моторной. Ее называют также афазией Бро­ка - по имени ученого, впервые описавшего ее.

Больные с моторной афазией либо совсем не говорят, либо ис­кажают звуки речи, либо заменяют один на другой из-за того, что органы артикуляции принимают неправильное положение в поло­сти рта. В этом случае распадаются сами схемы артикуляции. Речь больных, потерявших артикуляционные схемы звуков, прерыва­ется паузами (поиски артикуляционной позы). В ней много оши­бочных звуков, затрудняющих понимание окружающими того, что говорит больной. Иногда, замечая свои ошибки, больной либо рез­ко сокращает попытки говорить, либо вовсе отказывается от речи.

Почему же органы артикуляции - язык, губы, челюсти могут действовать, когда больной ест, пьет, дышит, напевает мелодию без слов и т.п., и так несостоятельны, когда больной пытается говорить? Дело в том, что помимо способности дви­гаться, непосредственно зависящей от состояния мышц, рече­вым органам нужна еще способность сформировать звук, при­вести в соответствие все многочисленные группы мышц, уча­ствующие в артикуляции. Команду о том, как себя вести, мыш­цы получают от мозга, причем от его определенного участка, где они имеют свою «прописку». Если этот участок поврежден, то команда не поступает совсем или поступает в искаженном виде, неправильной. В результате - вместо «стол» получается «слот», вместо «папа» «мапа» и т.п. Такая афазия обозначена А.Р. Лу-рия как афферентная моторная. Она возникает при пораже­нии нижнетеменной доли (рис. 4в). Если же больные затруд­няются в произнесении серии звуков речи, т.е. слов, даже буду­чи способными произносить отдельные звуки речи, то имеющу­юся у них афазию называют эфферентной моторной. При ней очаг поражения расположен в премоторной зоне мозга (рис. 4е)

Из сказанного ясно, что оперирование звуками речи - различение их на слух и произнесение - крайне важно для способности говорить. Недаром эти процессы регулируются ос­новными речевыми зонами мозга.

Амнестическая, акустико-мнестическая афазия

Если больной не может правильно слышать или произно­сить звуки речи, то неизбежно будет затруднено понимание или произнесение им слова.

Существуют однако формы афазии, при которых больные плохо владеют словом по другим причинам. Это прежде всего забывание названий предметов, а нередко действий, качеств и пр. Больной знает, что он хочет сказать, знает основное назна­чение, функцию предмета, о котором идет речь, но не находит его названия. Например, он говорит: «Мне нужен... ну как его... такой длинный узенький... ну чем рисуют... (имея в виду карандаш)», или «Я люблю такой сочный, сладкий, в желтой кожуре, растет на юге» (апельсин).

Конечно, хорошо знакомые слова исчезают из памяти реже. Они прочнее входят в речь и остаются в случае болезни дольше. Обычно это названия бытовых предметов, слова этикета - «здрав­ствуйте», «спасибо», «до свидания» и им подобные, связанные с профессиональной деятельностью человека или же его постоян­ными непрофессиональными интересами - увлечениями. Особен­но часто забываются имена собственные: фамилии, географичес­кие названия и т.д. Часто во время поиска нужного слова речь боль­ного сопровождается вставными оборотами, отражающими доса­ду. Например, вспоминая слово «телефон», больной говорит: «Ах, черт... звонить... алло... ну, как же я забыл?.. У меня дома есть... такой... ну, конечно, знаю... черт возьми!., забыл...»

Забывание слов в большинстве случаев не простое выпа­дение из памяти названия предмета. Сложность этого явления состоит в том, что теряются, обедняются смысловые связи меж­ду словами, а также страдает понимание переноса смысла слов, синонимов, антонимов и т.д. Так, больные с нарушениями сло­варя часто не могут найти обобщающего слова для группы од­нородных предметов (одежда, мебель, посуда и т.д.), выраже­ние «золотая голова» понимают буквально: голова, сделанная из золота и т.д. Афазию, при которой главным симптомом яв­ляется забывание слов, издавна называют амнестической. Если при этом нарушается и способность удерживать в памя­ти только что воспринятую речевую информацию, т.е. если страдает оперативная слухоречевая память, то такую афазию обозначают как акустико-мнестическую. За эту функцию от­вечает задневисочная область левого полушария (рис. 46).

ПРЕДЛОЖЕНИЕ Динамическая и семантическая афазии

Слово - основная единица языка, имеющая смысл. Есте­ственно, что недостаток слов не позволяет построить полноцен­ное предложение. Однако бывает так, что больной знает все слова, которые входят в предложение, правильно артикули­рует звуки, а соединить их вместе не может. Почему же в его речи практически нет предложений? Почему она состоит из отдельных слов? Прежде всего потому, что он «забыл» прави­ла грамматики, потерял «чувство языка». Без этого становит­ся невозможным правильное согласование слов между собой, и они начинают употребляться в исходной форме. Например, вместо «мужчина читает газету» больной может сказать «муж­чина... читать... газета...» Или же он употребляет неправиль­ную грамматическую форму, аналогично тому, как это дела­ют иностранцы. Например, «мужчина... читать... газетой...». Особенно трудно больным составлять сложную фразу с прида­точными предложениями или причастными оборотами. Они практически отсутствуют в речи этих больных.

За такие языковые навыки отвечают зоны мозга, распо­ложенные в заднелобных отделах левого полушария, благода­ря которым человек усваивает и использует в течение жизни правила грамматики.

Форму афазии, когда больной не может правильно связать одно слово с другим, не может заранее составить «внутри себя» программу того, что будет говорить, А.Р. Лурия назвал дина­мической. Этим названием он подчеркнул, что страдает дина­мичность речи, в то время как отдельные единицы - звуки, слоги, слова могут быть произнесены. Она возникает при по­ражении заднелобной коры левого полушария (рис. 4д).

Существуют и другие грамматические знания, например те, которые позволяют нам понимать сложные обороты речи, называе­мые условно логико-грамматическими. Например: «ПетЮ ударил Ваня», «письмоподругИ» и «письмоподругЕ»,«отецбрата» -«брат отца» и т.д. Для того, чтобы понять эти конструкции, необходимо вычленить грамматический элемент, от которого зависит общий смысл данного оборота речи, и расшифровать, понять его. Так, обо­рот «письмо подруги» становится сразу понятным, если добавить слова «от моей». Фразу «письмо от моей подруги» трудно истолко­вать ошибочно, поскольку в ней присутствуют опорные, вспомога­тельные слова от моей. В логико-грамматических оборотах речи их нет, поэтому смысл зависит здесь лишь от грамматического эле­мента в данной конструкции, а именно от окончания в слове «под­ругИ ». Поэтому они так трудны для данного контингента больных.

Знаменитый русский лингвист Л.В. Щерба придумал шуточ­ный текст, который ярко демонстрирует роль грамматических эле­ментов в обозначении (кодировании) смысла. В этом тексте нет ни одного слова, которое существовало бы в русском языке, однако грамматическое оформление их соответствует правилам русской грамматики. Прочтите этот текст и попытайтесь расшифровать его. Как ни странно, вы увидите, что у вас складывается определенное мнение о содержании «текста». Итак: «Глокая Куздра штеко буд-ланула Бокра и курдячит бокренка». Наиболее распространенное толкование «ГлокойКуздры» выглядит следующим образом: «Ка­кое-то животное сильно толкнуло или ударило другое животное и нянчит его детеныша». Вот так, опираясь на значение граммати­ческих элементов, можно объяснить, на первый взгляд, бессмыс­лицу. Следовательно, грамматика - это не только правила связи слов в предложении, но и дополнительные значения смысла слов. Так, пальчик - это не просто палец, а маленький палец. Указание на размер содержится в грамматическом элементе слова, а именно в суффиксе -чик. Понятно, что слова «приплыть», значения в результате соединения сло­ва «плыть» с разными грамматическими элементами.

В логико-грамматических оборотах речи грамматические элементы выступают в наиболее сложном виде. Они несут не добавочную, а основную смысловую нагрузку. Не зная, что ви­нительный падеж существительного Петя имеет окончание -то, мы не сможем понять, что в обороте «Петю ударил Ваня» Ване отведена роль драчуна, а Пете - того, кого побили. Оши­бочное понимание оборота в данном случае провоцируется к

тому же обратным порядком слов в предложении, допустимом в русском языке, но редко используемом в речи.

Афазия, проявляющаяся в трудностях понимания логико-грамматической стороны речи, а также слов, значение которых рез­ко меняется от наличия или отсутствия грамматического элемен­та, называется семантической. Возникает она при поражении осо­бой зоны, расположенной на стыке сразу трех областей мозга - те­менной, височной и затылочной долей полушария (рис. 4г).

Мы остановились выше на формах афазии, связанных с нарушением в использовании основных единиц языка: звуков речи, слов, предложений. При этом были представлены не все формы афазии, а лишь наиболее часто встречающиеся.*

В рамках каждой из них могут выступать, как уже обсуж­далось, расстройства письма и чтения. Нарушения способное-ти писать носит название дизграфии, а читать - дислексии.

«уплыть», «зап­лыть» имеют совсем разныеПисьмо и чтение

Письмо менее прочный навык, чем устная речь, посколь­ку осваивается ребенком позже, что совпадает с более поздним появлением письменной речи в истории человечества. Поэтому больной скорее ошибется при письме, чем в устном высказыва­нии. Практически любые расстройства устной речи, связанные с использованием средств языка (звуков, слов, фраз), при афа­зии проявляются и в письме. Это происходит потому, что как устная, так и письменная речь представляют собой разные спо­собы выхода наружу внутренней речи, которая всегда предше­ствует тому, что человек хочет сказать или написать. Эту внут­реннюю речь часто называют замыслом. Здесь необходимо не только преобразование замысла высказывания в соответствую­щие единицы речи (звуки, слова, фразы), но и перешифровка звуков речи (точнее, заключенных в них фонем) в букву (графе­му). Если связь фонемы и графемы до заболевания была полнойи прочной, то она сохраняется в той или иной мере даже при грубых нарушениях устной речи. В противном случае она рас­падается, и требуется «посредник» для того, чтобы фонема и графема вновь соединились. Главным посредником в этом яв­ляется артикуляция. Ведь ребенок учится писать, усиленно проговаривая каждый звук, который должен превратиться в букву.Как мы уже знаем, существуют формы афазии (сенсорная и моторная), при которых страдают преимущественно звуки речи. Одни больные не различают их на слух, другие - не знают, как про­изнести. Эти «неполноценные» звуки большинству больных труд­но использовать в качестве посредников для того, чтобы перевести в буквы. Вследствие этого возникают специфические ошибки в пись­ме. В письменной речи афазиков выступают также ошибки в упот­реблении слов, но это является отражением общего дефекта.

Ниже приведены образцы письма больных с афазией:

Моторная афазия

Очень важно, на наш взгляд, остановиться на том, что со­стояние именно письменной речи часто отличает афазию от ди­зартрии. Внешне достаточно легко спутать нарушения устной речи при афазии с дизартриями, поскольку дизартрия явля­ется так же, как и афазия, следствием локального поражения (очага) в одной из речевых зон мозга. При афазии больной оши­бается в звуках речи, словах и грамматике, потому что поте­рял должное представление об их роли в языке. При дизарт­рии же все эти «языковые» представления остаются сохран­ными, но больной не может говорить «по техническим причи­нам» - из-за паралича (пареза) речевой мускулатуры. У этой категории больных, в отличие от больных с афазией, нет «сбо­ев» во внутренней речи, поэтому в письменной форме они мо­гут выразить свой замысел, а в устной - нет, так как у них отсутствуют нарушения письма как таковые.

Таким образом, при афазии нарушается и устная речь, и письменная (как правило, письменная речь страдает более гру­бо), при дизартрии - преимущественно устная.

Все сказанное справедливо для русского языка и языков с фонетическим, как говорят лингвисты, письмом, когда звуки речи записываются в виде букв. Однако существуют и другие языки, где иная система письма, например, японский, китайс­кий и им подобные, в которых пишут рисунками-знаками, обо­значающими целое слово или предложение - иероглифами. В старину иероглифы изображали то или иное понятие и по ри­сунку можно было догадаться, о чем идет речь. Со временем ри­сунки становились все более условными. Они принципиально по-другому, чем при звуковом (фонетическом) письме, переда­ют информацию. Иероглиф - это не буква, и ему соответствует не звук речи, а целое слово. Поэтому человек, пишущий иерог­лифами, может написать слово, даже если не знает, какие в него входят звуки. У больного-афазика японца или китайца, допус­кающего ошибки в звуках при устной речи, не бывает, как пра­вило, ошибок в письме. Другое дело, если этот больной затруд­няется в выборе нужного слова. Тогда он может вместо одного иероглифа написать другой, и в его письме появятся ошибки.

Современные научные разработки позволяют говорить о том, что буква - это продукт деятельности левого полушария, а иероглиф - правого. Поскольку к афазии приводят в основ­ ном левополушарные очаги, то «левополушарная» буква ока­зывается нарушенной, а «правополушарный» иероглиф - нет.

Письмо и чтение по существу очень похожи, т.к. имеют дело с общим средством передачи информации, с общим зна­ком, а именно - с буквой. Чтение по структуре проще пись­ма, т.к. здесь необходимо только узнавать уже готовые буквы и слова, а при письме - самостоятельно изображать их. По­этому чтение при афазии нарушается обычно в меньшей сте­пени, но качественно так же, как и письмо.

Вместе с тем, существует и особый вид нарушения чтения. Как правило, он выступает изолированно, т.е. без афазии, но может и сочетаться с ней. Этот вид расстройства чтения прояв­ляется в том, что больной перестает узнавать букву. Он либо совсем не воспринимает ее графический образ, либо восприни­мает искаженно: чаще всего больные путают направление эле­ментов, составляющих букву (расположение вверху-внизу, справа-слева и т.д.). Этот вид дислексии (алексии, если способ­ность читать потеряна полностью) носит название оптической*

Оптической эта алексия названа потому, что мы воспринимаем букву опти­чески, т.е. зрительно.

Некоторые больные с этой формой нарушения чтения совсем не могут читать, т.к. вообще не узнают букв, другие - допускают при чтении разнообразные ошибки, связанные с искажением восприятия буквы. Поскольку узнавание буквы происходит очень медленно, больные часто прибегают к чтению по догадке и делают в связи с этим много смысловых ошибок. В то же вре­мя больные с дислексией (алексией), независимо от ее вида, в состоянии узнавать слова, которые они прежде часто читали, а теперь воспринимают целиком, как картинку, точнее как иероглиф. Например, слова СССР, ЛЕНИН, МОСКВА и др., а также ряд слов и фраз, хорошо знакомых в связи с професси­ей, жизненными интересами и склонностями. Многих род­ственников удивляет, что больной, не умеющий ни говорить, ни писать, не помнящий ни одной буквы, способен вдруг отыс­кать в программе телевидения интересующую его передачу или прочитать газетный заголовок. Эти больные не прочитывают, а узнают слова и заголовки по тому же принципу, по которому узнают иероглифы. Так что способность больных с тяжелой формой афазии кое-что прочитывать не опровергает карди­нальных теоретических положений об афазии, а иллюстриру­ет те многочисленные тонкости, которые присущи расстрой­ству такой сложной функции как речь.

Итак, инсульт или черепно-мозговая травма приводят к тяжелому расстройству речи, которое носит название афазии. Афазия может выступать в различной форме, в зависимости от того, где, в каком участке мозга локализован очаг поражения и соответственно от того, какие средства языка (звуки, слова или предложения) становятся недоступными или не вполне доступ­ными для использования в речи. Однако при любой из форм не бывает изолированного нарушения только звуков речи или толь­ко слов, или только предложений. Не может быть также изоли­рованных нарушений только устной или только письменной речи. Афазия - это системное расстройство речевой функции человека. Только при одной форме афазии главным будет нару­шение звуков речи, а нарушения слов, предложений, письма, чтения будут вытекать из этого первичного дефекта; а при дру­гой - будут страдать прежде всего слова, а все остальные рас­стройства будут являться следствием этого нарушения.

Помимо общих черт, характерных для группы больных с той или иной формой афазии, могут иметь место индивидуаль­ные проявления афазии, которые зависят от характера боль­ного, его образования, профессии, уклада жизни до заболева­ния и т.д. Это необходимо учитывать, имея дело со взрослым больным, личность которого и социальное положение к момен­ту заболевания уже были сформированы.

Наконец, следует иметь в виду, что разные больные, даже с одной и той же формой афазии, могут существенно различать­ся по степени активности, так как мозг разных больных по-разному реагирует на «поломку». У одних больных резко вы­ражено так называемое охранительное торможение: они инер­тны, часто «застревают» на каком-либо действии, не в состоя­нии перейти к следующему. В разное время дня и в разные пе­риоды заболевания степень общей заторможенности таких больных также может быть неодинаковой. У других больных наблюдается суетливость, непоследовательность в поведении. Для обеих групп больных характерна повышенная утомляе­мость, они быстро устают и как бы выключаются из активной

деятельности. Это объясняется тем, что восстановлением энер­гозатрат ведают образования, расположенные в глубинных (верхнестволовых) отделах мозга. Из-за наличия очага пора­жения нарушаются нервные связи, и нейроны коры головно­го мозга испытывают затруднения в восполнении истраченной энергии. Часто родственники таких пациентов считают их ле­нивыми, жалуются на то, что они не прикладывают должных усилий к лечению и обучению. Необходимо предостеречь род­ных больного от подобных поспешных выводов. Наши много­летние наблюдения свидетельствуют о том, что ленивых боль­ных практически не существует. Только в исключительных случаях больные проявляют инертность, связанную с ленью как с чертой характера. Как правило же, недостаточная актив­ность больного - результат либо индивидуальной реакции на болезнь, либо распространения очага поражения в глубокие зоны мозга или в его самые передние лобные области, являю­щиеся главными регуляторами психической деятельности че­ловека. Поэтому, прежде чем упрекать больного в лености, следует выяснить, не является ли такое состояние следствием заболевания, а затем продумать ряд мер по вовлечению его в активную деятельность, по уменьшению истощаемости его внимания и т.д. Установлено, что мышечная активность уве­личивает энергоресурсы мозговых структур, обеспечивающих активность, необходимую для нормального поведения.

— это патология, для которой характерны трудности или невозможность произнесения слов при сохранении возможности произнесения отдельных звуков и возможности понимания человеческой речи. При развитии самой тяжелой формы заболевания речь пропадает совсем и даже после восстановления у пациента остаются сложности произнесения трудных высказываний или при повторе целой серии слов, фраз.

Это важно! В самых тяжелых случаях человек полностью утрачивает возможность произносить речь, больной может вести диалог с людьми лишь посредством жестов и мимики. На первых этапах развития возможность произнесения сочетаний звуков и конкретных слов не нарушается. Такая речь образно называется «телеграфным стилем», так как пациент в своем разговоре использует только очень простые и недлинные предложения, в основном имена существительные и инфинитивы.

Слова становятся искаженными по причине неправильного чередования или полного отсутствия некоторых звуков, частых замен слов похожими по смыслу. Не менее важная особенность речи — это разрушение грамматики речи. Речь заметно замедляется, слова выбираются с большим трудом, часто проявляются повторения слов, звук и оборванной речи. Искажения устной речи, спровоцированные развитием моторной афазии, часто проявляются одновременно с аграфией — это нарушение правильного письма, когда видны двигательные нарушения руки.

Причины, по которым начинается развитие патологии

Основная причина возникновения моторной афазии — это ишемический инсульт, влияющий, на верхние части центральной артерии в головном мозге. Данный процесс негативно влияет на речь человека.

Также другие причины моторной афазии — это различные повреждения головного мозга, куда относятся новообразования в головном мозге, кровоизлияния в мозг, абсцессы в головном мозге.

Формы и проявления заболевания

Моторной афазией называется частичная или полная потеря возможности говорить при сохранении понимания речи окружающих людей.

Моторные формы афазии бывают следующими:

1. Афферентная моторная афазия — первый тип, для которого характерен неправильный пространственный, симультанный синтез движений в разных органах аппарата артикуляции. Также полностью утрачивается ситуативная речь при ярко выраженном течении патологии.
2. Проводниковая афазия отличается от других типов значительным сохранением однообразной, ситуативной речи при грубом нарушении повторения, называния и другой произвольной речи человека. Данный тип патологии является преимущественно нарушением дифференциации артикуляционного способа, симультанным синтезом комплексов звуков и слогов, из которых состоит слово.
3. Эфферентная моторная афазия — это нарушение временной, линейной организации движений, осуществляемой премоторными зонами в коре головного мозга. Повреждение премоторных отделов провоцирует нарушение инертности речевого стереотипа, что вызывает слоговые, звуковые, лексические перестановки, повторы и персеверациями. Непроизвольное повторение слов, персеверация, становящиеся последствием невозможности вовремя переключиться с одного акта артикуляции на другой. Всё это заметно осложняет или делают невозможным воспроизведение устной речи, осуществление чтения и письма.
4. Динамическая моторная афазия — данный тип развивается при повреждении задних лобных отделов в левой части доминантного полушария для речи, то есть отдела в третьем функциональном блоке. Он является блоком регуляции, активизации и планирования последующей речевой деятельности. Основным речевым нарушением при развитии этого типа считается трудность или полная невозможность воспроизведения активного речевого высказывания.

Более сложная и тяжелая форма — это сенсомоторная афазия. Она сочетает в себе проявления моторной и сенсорной афазии, когда больной не в состоянии осознавать, что ему говорят, а также не в состоянии инициировать свою собственную речь.

Симптоматика возникновения патологии

Речь пациента начинает заметно затормаживаться, нарушается артикуляция, часто пациент просто замолкает, подбирая подходящие слова и фразы. Словосочетания или предложения почти не включают служебные части речи, в них входят в основном только имена существительные и глаголы. Порядок слов заметно нарушается, а окончания слов ставятся в неправильную форму — отсутствует соотнесение между собой двух соседних слов.

При тяжелом протекании болезни речь у детей или взрослых состоит только из непонятных звуков, слов нет и да. Пациенты обычно привыкают к произнесению привычных слов для того, чтобы собеседник понимал их отношение к сложившейся ситуации. Понимание речи сохраняется, навык чтения тоже сохраняется, но пациенты в процессе чтения часто запинаются, особенно при чтении служебных или просто коротких слов.

Это важно! В соответствии с этим моторный тип афазии является не только моторным нарушением, но и нарушением восприятия конкретных слов в словосочетании.

При развитии патологии возникают нарушения эмоционального характера в состоянии больных — повышается плаксивость, больные быстро отчаиваются, и у них появляется склонность к депрессивным состояниям.

Неврологические симптомы заключаются в ослаблении мышц лица с правой стороны, паралич в мышцах с одной стороны лица, невозможность воспроизводить движения, в которых участвуют мускулы рта, горла.

Организация лечения моторной афазии

Лечение моторной афазии в первую очередь заключается в расторможении речи и создании у пациента психологическую готовность, а также условия для появления намерений и желания разговаривать.

Полезно вместе с пациентом слушать или даже напевать известные песни, предварительно записанные на магнитофон. Такой подход позволяет улучшить настроение, навевает воспоминания, восстанавливает память. Со временем пациент подхватит и внятно начнет произносить слова из текста песни.

Параллельно восстановление речи при моторной афазии заключается в тренировке автоматизированных речевых рядов. Можно предложить перечислить дни недели или посчитать.

Больного можно заинтересовать чтением эмоциональных рассказов с картинками и отдельно написанными словами — всё это вызывает оживление эмоциональной стороны и восстанавливается прежние связи речи.

Помимо этого, можно просить больного часто перечислять имена близких людей, различные термины профессий или любимого занятия.

Это важно! В процессе осуществления общения изо дня в день следует придумывать различные упражнения на развитие речи. Важно, чтобы пациент вспоминал много глаголов, существительных и других частей речи — первоначально отдельными словами и предложениями, а затем - в простых беседах и диалогах.

С течением времени диалоги с пострадавшим от моторной афазии должны усложняться. Связная речь при отсутствии негрубых нарушений, как правило, проявляется сразу же за расширением словарного запаса больного.

Порой так забавно наблюдать за речью иностранцев на русском языке. Они смешно коверкают слова, употребляют странные конструкции и порой выдают просто анекдотические фразочки. Даже если у вас нет заграничных друзей, наверняка такая структура текстов встречалась вам после механического перевода или у маленьких детишек. Если ваш малютка по мере взросления не перерастает эту особенность, либо она замечена у близкого человека, недавно пережившего инсульт – возможно, это афазия. Разберемся, что это такое и поддается ли данная болезнь лечению.

Что это

Афазия – речевые проблемы разной степени сложности (вплоть до полного отсутствия говорения), связанные с некорректной мозговой деятельностью.

Схожие предпосылки имеют:

• Апраксия, при которой теряется возможность в полной мере управлять своими движениями (часто это одевание-раздевание)
• Агнозия, препятствующая воспринимать мир зрением, на слух и на ощупь
• Атаксия – нескоординированность действий.

В общем виде, этиология афазии связана с нарушенной работой отдельных участочков головного мозга. В зависимости от этого ученые и классифицируют заболевание.

Виды

Нейропсихологическая класиификация

В России и постсоветском пространстве прижилась классификация афазий А.Р. Лурии , отечественного нейропсихолога.

Лурия выделяет следующие виды:

1. Акустико-мнестическая
2. Акустико-гностическая, или сенсорная афазия
3. Семантическая афазия.
4. Моторная:
   Афферентная моторная афазия
   Эфферентная моторная афазия
   Динамическая афазия

Акустико-мнестическая разновидность возникает при поражении височной области головы. Характерная симптоматика:

Затруднено осмысление быстрой, многопоточной речи (в большой компании людей, шумной обстановке) речи, содержащей длинные предложения, нетипичные фразы.

Сохранена способность:

• К чтению, с незначительным снижением скорости и качества.
• Самостоятельному выражению мыслей, в том числе и в письменной форме.

Причины афазии акустико-гностической – повреждения сенсорной речевой зоны.

Этиология афазии акустико-гностической ведет к некорректному фонематическому анализу и синтезу, что приводит к таким последствиям:

• Проявления аграфии и алексии
• Говорение спутано, части фонем идут в неверном порядке
• Слуховое восприятие ограничено или отсутствует.
• Остальные последствия аналогичны приведенным выше для акустико-мнестической разновидности.

При травмах на стыке темечка, висков и затылка проявляет себя семантическая афазия . Основной симптом при диагнозе «семантическая афазия» – непонимание грамматики, в частности:

• Пассивного залога (стирается различие между «автор лепит скульптуру» и «автором лепится скульптура»
• Местоположения, выражаемого предлогами («на столе» и «под столиком» могут стать синонимичными понятиями).

Семантическая афазия, как впрочем и другие, со стороны выглядит как общение с человеком из иноязычной среды.

Эфферентная моторная афазия характеризуется фразой «понимаю-то я все, а сказать не могу ничего»:

• Сказанное отрывисто и несогласованно по склонениям и падежам
• Дублирование отдельных кусков, замена их местами
• Прочитать или написать что-либо чрезвычайно проблематично.

Диагностируется она в низу лобных долей.

Если моторная афазия афферентная, то речь идет о проблемах нижнетеменного отдела. Вытекают отсюда:

• Затрудненные движения мышцами лица и языка, челюстными
• Артикуляционные нарушения
• Дикция нечеткая, смазанная
• Невозможны простейшие манипуляции губами (надуть, растянуть в широкой улыбке, свернуть в трубочку).

Динамическая афазия связана с некорректной работой лобной доли с левой стороны. Виной тут может стать даже малейшее поражение из-за ЧМТ.

Недуг выдает себя проблемами:

• С пересказом
• С конструированием фразы
• Скудностью словарного запаса
• С длительными монологами

Неврологическая классификация Вернике-Лихтгейма

Три подгруппы включает в себя классификация афазий по Лихтгейму-Вернике , применяющаяся за рубежом:

1. Сенсорная, или афазия Вернике (напоминает акустико-гностическую).
2. Моторная, или афазия Брока (развивается при поражении центра Брока и имеет такие же клинические проявления, как и эфферентная моторная афазия).
3. Транскортикальная (моторная и сенсорная афазия, то же, что динамическая афазия. Больной с сенсорной афазией отличается от человека с поврежденной зоной Вернике только способностью к повтору фраз за другими).
4. Проводниковая афазия (характеризуется полным отсутствием этого навыка).
5. Амнестическая (наблюдается при поражении височно-теменной части головы).

• Амнестико -семантическая (препятствует запоминанию услышанного).
• Оптико-мнестическая (страдает опознание вещей – если человеку показать карточку с предметом, он не припомнит название).
• Акустико-мнестическая (выражается в трудности подбора слов, даче определений).

1. Сенсомоторная афазия (в худшем случае становится синонимом диагноза «тотальная афазия» – полная утрата коммуникативных возможностей).

Причины

У взрослых:

• Инсульт
• Неосторожное оперативное вмешательство
• Злокачественные опухоли
• Энцефалит
• Тромбы и кровоизлияния
• Болезнь Алцгеймера

Детская афазия, помимо прочего, нередко проявляется из-за:

• Осложнений после инфекции (например, менингита, гриппа, краснухи)
• Врожденных генетических отклонений и пороков развития
• Гипоксической энцефалопатии
• Родовых травм
• Алкоголизма, наркомании или никотиновой зависимости непосредственно до или во время беременности

Диагностика и лечение

Диагностика афазии производится в тандеме врача логопеда и невролога.

Афазия у детей выявляется и корректируется следующим набором упражнений:

• «Смотри, перед нами лежат картинки. Здесь ежик тащит пустую корзину, а тут она доверху забита грибами – расположи-ка картиночки по очереди и попробуй рассказать, какая история здесь приключилась».
• «Перед нами лежат фрукты: банан, яблоко, апельсин и киви. И есть четыре корзиночки, на каждой из которых наклеено изображение с такими же фруктиками. Разложи-ка все по местам!»
• «Посмотри-ка! У нас есть послание от волшебника! Только пока оно шло, часть букв вытерлась и смылась дождем – давай вместе попробуем угадать, какие слова потерялись».
• «Прочитали? Теперь надо написать ответ. Я продиктую, а ты записывай внимательно».
• «Давай играть в эхо. Я буду произносить что-нибудь, а тебе нужно будет повторить все точно так же».
• «Я совсем не могу припомнить некоторые фразеологизмы. Сможешь объяснить, что такое «водить за нос»? «Валять дурака»?
• Задуваем свечки на тортике, сдуваем пушинки с одуванчика, облизываемся, как котенок и цокаем языком, изображая стук лошадиных копыт – это позволит выявить артикуляционные сбои.
• «Дотянись до носика языком – сможешь? А верхней губой? Отлично, теперь погладь язычком подбородок, чтобы ему не было обидно».

Главное правило: восстановительное обучение не принесет плодов, если не заниматься постоянно.

Восстановление речи при сенсорной афазии и прочих формах, затрудняющих понимание сказанного, может проводиться при помощи вспомогательных материалов – иллюстраций, текстовых подсказок.

В случае с детками вы всегда должны учитывать, что кроха может не выполнять задачки не из упрямства, а лишь потому, что не способен уловить родительскую инструкцию.

Немаловажна и спокойная атмосфера. В стрессовых ситуациях афазики теряются, показывая заметно худшие результаты, чем будучи расслабленными.

В любом возрасте важно получать удовольствие, упражняясь – в противном случае, улучшений ждать не приходится. Лучше сделать перерыв, чем превозмогать и мучиться.

Афазия после инсульта может быть самой разнообразной, в зависимости степени повреждений. Если пострадала одна часть мозга – болезнь называется частичной, к примеру, это афазия Брока. В таком случае, аналогичный набор заданий принесет несомненную пользу.

При более существенных нарушениях вероятна тотальная афазия – человек продолжает соображать, как и раньше, но коммуникация утеряна во всех ее проявлениях (жесты, слова, рисунки, текст). В домашних условиях преодолеть это практически невозможно, лечение афазии после инсульта при полной утрате речи нуждается в надзоре докторов и регулярных стационарных обследованиях.

Помните: афазики всех возрастов очень нуждаются в поддержке родных и друзей. Они вполне сохраняют способность мыслить, просто, к большому сожалению, не вполне способны оформить это в устной форме. Делитесь с больным новостями, смотрите вместе любимые фильмы, гуляйте и веселитесь. Это и отношения сохранит, и поможет. Восстановление речи при афазии – не только монотонные упражнения, но и обычное живое общение.