Дидактический материал для больных афазией. Карта обследования больного с афазией

В данной статье представлен дидактический материал для занятий по восстановлению понимания развернутой речи у больных с сенсорной афазией легкой степени выраженности.

Предлагаемые упражнения могут быть использованы как на индивидуальных и групповых логопедических занятиях, так и в целях .

Материал будет полезен для широкого круга специалистов, занимающихся реабилитацией больных с нарушениями высших психических функций.

Дидактический материал для восстановления понимания развернутой речи у больных с сенсорной афазией легкой степени выраженности.

Центральным механизмом при сенсорной афазии является нарушение фонематического слуха, первичным речевым дефектом — нарушение понимания речи .

Понимание речи является сложным психологическим процессом со сложной многоуровневой структурой .

Понимание значения высказывания обеспечивается совместной работой по крайней мере четырех звеньев лингвистического уровня : звукоразличение, оперативная слухоречевая память, выбор нужного значения слова из всплывающих альтернатив, т.е. выделение одних значений и торможение других, перешифровка грамматических структур на единицы значения .

При сенсорной афазии легкой степени выраженности больные относительно свободно понимают речь, однако имеются определенные трудности восприятия развернутых текстов, требующих совершения ряда последовательных логических операций. Иногда в усложненных условиях обнаруживаются элементы отчуждения смысла слова. Поэтому дефекты также проявляются редко, в основном в условиях истощения слухового внимания. Понимание устных инструкций доступно. Объем слухоречевой памяти лишь несколько ограничен (5-6 элементов) .

Восстановительное обучение основано на одном из самых важных свойств головного мозга – способности к компенсации и проводится по специальной, заранее разработанной программе. Программа должна включать определенные задачи и соответствующие им методы работы, дифференцированные в зависимости от формы афазии, степени выраженности дефекта, этапа заболевания, индивидуальных особенностей .

Предлагаемый нами дидактический материал разработан с учетом звеньев, обеспечивающих понимание значения высказывания, и подобран в соответствии с методами, используемыми при восстановлении понимания речи в процессе нейрореабилитации больных с сенсорной афазией легкой степени выраженности.

При восстановлении понимания речи логопедическая работа ведется по следующим направлениям:

I. Ответы на вопросы по прочитанному развернутому предложению;

II. Ответы на вопросы по прослушанному развернутому предложению;

III. Чтение текстов и ответы на вопросы со зрительной опорой на текст;

IV. Ответы на вопросы по тексту, воспринятому на слух;

V. Улавливание искажений в прочитанных деформированных сложноподчиненных предложениях;

VI. Улавливание и исправление ошибок в описаниях предметов (предъявление слух);

VII. Осмысление логико-грамматических оборотов речи;

VIII. Выполнение устных инструкций в форме логико-грамматических оборотов речи;

I. Ответы на вопросы по прочитанному развернутому предложению.

Инструкция:

Прочитайте предложения и коротко ответьте на вопросы.

После удачной охоты за утками художник и его собака возвращались к месту ночлега.

1. После чего возвращались художник и собака?
2. За кем охотились художник и собака?
3. Кто возвращался с охоты?
4. Куда возвращались художник и собака?
5. Какая была охота?

Через год на берегу лесного озера я случайно встретил взрослого барсука со шрамом на носу.

1. Кого я встретил на берегу озера?
2. Какого барсука я встретил?
3. Когда я встретил барсука?
4. Где я встретил барсука?
5. Какой был барсук?
6. Что было на носу у барсука?

Четыре дня моторное рыболовное судно носилось по бушующему морю без пищи и воды.

1. Что делало судно?
2. Какое было судно?
3. Сколько дней носилось судно по морю?
4. Какое было море?
5. Без чего было судно?

II. Ответы на вопросы по прослушанному развернутому предложению.

Инструкция:

Послушайте предложения и ответьте на вопросы.

Моя сестра Екатерина в прошлом году окончила школу и поступила в Самарский университет.

1. Как зовут мою сестру?
2. Когда Екатерина окончила школу?
3. Куда поступила Екатерина?
4. В какой университет поступила Екатерина?

На кухне стоял овальный стол, покрытый льняной скатертью.

1. Что стояло на кухне?
2. Где стоял стол?
3. Какой формы был стол?
4. Чем покрыт стол?
5. Какая была скатерть?

На диване лежал толстый рыжий щенок и грыз плюшевую игрушку.

1. Кто лежал на диване?
2. Где лежал щенок?
3. Какой был щенок?
4. Что делал щенок?
5. Какую игрушку грыз щенок?

III. Чтение текстов и ответы на вопросы со зрительной опорой на текст.

Инструкция:

Прочитайте текст и ответьте на вопросы.

«Хитрый осёл»

На осла нагрузили мешок соли. На мосту через реку он споткнулся и упал в воду. Осел выбрался на берег и почувствовал, что ноша его стала намного легче: часть соли успела раствориться в воде.

На следующий день осла нагрузили хлебом. Он вспомнил вчерашнее приключение и нарочно плюхнулся в воду. Но хлеб намок и стал таким тяжелым, что хитрый осел с трудом выбрался на берег.

1. Что нагрузили на осла?
2. Где осел споткнулся?
3. Куда упал осел?
4. Что стало легче?
5. Что произошло с солью?
6. Чем нагрузили осла на следующий день?
7. Что осел сделал нарочно?
8. Каким стал хлеб?
9. Куда выбрался осел?
10. Как осел выбрался на берег?

«Рецепт»

В девятнадцатом веке в небольшом городке произошел забавный случай. Однажды в аптеку вошел человек, втаскивая за собой тяжелую деревянную дверь. Аптекарь подумал, что тот вошел по ошибке, и закричал ему: «Ты куда, приятель? Столярная мастерская напротив!». Но посетитель поставил дверь перед аптекарем и ответил: «У меня ночью заболела жена, и я позвал доктора. А когда он хотел выписать рецепт, то не нашел ни пера, ни бумаги. Тогда доктор написал рецепт мелом на двери. Пожалуйста, приготовьте лекарство по этому рецепту!» Аптекарь посмеялся, но лекарство приготовил.

1. Когда произошел этот случай?
2. Где произошел случай?
3. Куда вошел человек?
4. Что человек втащил в аптеку?
5. Что подумал аптекарь?
6. Где находилась столярная мастерская?
7. Перед кем посетитель поставил дверь?
8. Что ночью случилось с женой?
9. Кого позвали к жене?
10. Что хотел выписать доктор?
11. Нашел доктор перо и бумагу?
12. Чем был написан рецепт?
13. На чем был написан рецепт?
14. Аптекарь приготовил лекарство?

«Две козы»

На узкой тропинке встретились две козы. С одной стороны стояла высокая гора. С другой стороны была глубокая пропасть.

Остановились козы: что им делать? Тогда первая коза легла и плотно прижалась к земле. Вторая осторожно перешла через неё. Так обе козы благополучно разошлись, и каждая пошла своей дорогой.

1. Сколько коз встретилось на узкой тропинке?
2. Что было с одной стороны тропинки?
3. Что было с другой стороны тропинки?
4. Что сделала первая коза?
5. Что сделала вторая коза?
6. Как разошлись козы?

IV. Ответы на вопросы по тексту, воспринятому на слух.

Инструкция:

Послушайте текст и ответьте на вопросы.

«Хитрая мышка»

На столе стояла чашка. В чашке было молоко. Прибежала мышка. Она хотела попить молоко. Мышка не могла достать молоко, потому что чашка была высокая. Тогда мышь опрокинула чашку. Молоко вылилось, и мышка смогла попить.

1. Что стояло на столе?
2. Что было в чашке?
3. Кто прибежал?
4. Что хотела сделать мышь?
5. Мышка могла достать молоко?
6. Почему мышь не могла достать молоко?
7. Что сделала мышка?
8. Что случилось с молоком?
9. Смогла мышка попить?

«Ягненок»

В сарае жил ягненок. Передняя лапка у него была ранена. Он не мог подняться на ноги. Саша заметил это. Он промыл ранку водой, намазал йодом и забинтовал. Саша напоил ягненка молоком. Рана зажила быстро.

1. Где жил ягненок?
2. Какая лапка была ранена у ягненка?
3. Кто это заметил?
4. Чем Саша промыл ранку?
5. Чем Саша намазал ранку?
6. Чем Саша напоил ягненка?
7. Как зажила ранка?

«Кот на рыбалке»

Петя пошел на рыбалку. С ним пошел кот Васька. Петя закинул удочку. Кот сидел рядом и внимательно следил за мальчиком. Петя поймал рыбу и положил ее на траву. Мальчик еще раз закинул удочку в реку. А Васька в это время довольно ел рыбу. Остались от рыбы одни косточки.

1. Кто пошел на рыбалку?
2. Как звали кота?
3. Что закинул Петя?
4. Где сидел кот?
5. Куда Петя положил рыбу?
6. Кто съел рыбу?
7. Что осталось от рыбы?

V. Улавливание искажений в прочитанных деформированных сложноподчиненных предложениях.

Инструкция: Прочитайте предложения и исправьте ошибки.

1. Собака не кусалась, чтобы на нее надели намордник.
2. У меня не было денег, потому что я не смогла купить билеты в театр.
3. Если мы поедем в лес, то не будет дождя.
4. На дороге была пробка, потому что я опоздал на работу.
5. Скоро наступит Новый Год, потому что я купил подарки.
6. Чтобы купить муку, нужно испечь пироги.
7. У меня много работы, потому что я приду сегодня поздно.

VI. Улавливание и исправление ошибок в описаниях предметов (предъявление на слух).

Инструкция: Послушайте толкование слов и исправьте ошибки.

1. Щенок – детеныш кошки.
2. Поганка – съедобный гриб.
3. Юг – одна из трех сторон света.
4. Лес – пространство, заросшее травой.
5. Бас – высокий женский голос.
6. Наволочка – чехол для одеяла.
7. Лицо – задняя часть головы человека.
8. Изнанка – наружная сторона одежды.

VII. Осмысление логико-грамматических оборотов речи.

Инструкция: Прочитайте и ответьте на вопросы

1. У крысы зубы больше, чем у мыши, но меньше, чем у зайца.

У кого самые большие зубы? У кого самые маленькие зубы?

2. Дорога шире, чем тропа, но уже, чем шоссе.

Что самое широкое? Что самое узкое?

3. Петя уехал раньше Оли, но позже Кати.

Кто уехал раньше всех? Кто уехал позже всех?

4. Яблоко кислее ананаса, но слаще лимона.

Какой фрукт самый сладкий? Какой фрукт самый кислый?

5. Каспийское море глубже, чем Аральское, но мельче, чем Черное.

Какое море самое глубокое? Какое море самое мелкое?

VIII. Выполнение устных инструкций в форме логико-грамматических оборотов речи.

Оборудование: газета, целлофановый пакет, ложка, очки, чашка, книга.

Инструкция: Послушайте и сделайте то, о чем я вас прошу.

1. Заверните пакет в газету. Положите газету в пакет.
2. Положите очки справа от газеты. Положите газету справа от очков.
3. Закройте книгу, откройте шкаф, поставьте книгу на полку.
4. Возьмите ложку, положите ее в чашку, поставьте чашку на газету.

IX. Угадывание названий предметов по описанию их внешних и функциональных признаков, воспринятому на слух.

Инструкция: Послушайте описание предметов и угадайте, о чем я говорю.

1. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) .
2. Башня с сигналом для ориентира судов (маяк).
3. Обувь с высоким голенищем (сапоги).
4. Густое желтое вещество в птичьем яйце (желток).
5. Небольшие тонкие дощечки для настила полов (паркет).

Список литературы:

1. Визель Т.Г. Основы нейропсихологии. М., 2005.
2. Цветкова Л.С. Нейропсихологическая реабилитация больных. – Москва – Воронеж, 2004.
3. Цветкова Л.С., Ахметова Э.А. О нарушении понимания речи при моторной афазии.// Проблемы афазии и восстановительного обучения/ Под ред.Л.С.Цветковой. – М., 1979.
4. Шкловский В.М., Визель Т.Г. Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии. М., 2000.

1. Дас Гупта Мария Алексеевна,
Центр патологии речи и нейрореабилитации, (8 понравилось, средний балл: 4,88 из 5)

2. Обследование лиц с афазией

Для организации эффективного восстановительного обучения необходимым представляется комплексное обследование лиц с афазией, осуществляемое специалистами разных профилей – нейропсихологами, логопедами, врачами. Рассматриваемый вариант обследования представляет одну из многочисленных модификаций нейропсихологической диагностической системы А. Р. Лурия, предложенную Т. Г. Визель.

Принципиально важное значение для определения тактики диагностического обследования имеет предварительная беседа. Она строится так, чтобы исследователь в каждом конкретном случае мог сделать вывод о том, на что в дальнейшем следует обратить особое внимание. На основании беседы составляют предварительную общую характеристику лица с афазией, в которой отражены: 1) уровень осознанности ситуации беседы; 2) ориентация в окружающем; 3) состояние способности вербального выражения мысли; 4) наличие или отсутствие речевого эмбола, жестких речевых автоматизмов («ах ты, черт!, как же так?, не могу вот…» и т.п.), диссоциации между способностью к непроизвольным высказываниям и неспособностью к произвольным; 5) объем паралингвистических средств общения (жест, мимика, интонация); 6) критичность к своему состоянию.

После беседы переходят к выявлению состояния движений и действий, а, именно, обследуют: 1) кинестетический кистевой и пальцевый праксис (воспроизведение отдельных кистевых и пальцевых поз); 2) кинетический (динамический) праксис (воспроизведение серии кистевых, пальцевых поз, симметричное и асимметричное постукивание); 3) конструктивный праксис (конструирование из деталей); 4) реципрокную координацию (проба Озерецкого, позволяющая выявить состояние межполушарных двигательных координаций). Далее проводят обследование зрительного, сомато-сенсорного гнозиса (стереогноз) и акустического гнозиса.

В сфере зрительного выявляют состояние предметного гнозиса, лицевого, оптико-пространственного, цветового, пальцевого. В исследование стереогноза входят: определение места прикосновения на теле (с закрытыми глазами); узнавание предмета на ощупь («Волшебный мешочек»). Определение состояния акустического гнозиса предусматривает выявление способности узнавания неречевых шумов, знакомых мелодий.

В диагностической системе особое внимание уделено исследованию речевой функции. Собственно логопедическая часть обследования направлена на выявление состояния импрессивной и экспрессивной форм речи. В исследование импрессивной стороны речи входит изучение: 1) понимания речи (ситуативный и неситуативный диалог); 2) соотнесения названия с предметом (показ предметов и частей тела по названиям); 3) понимания сложно построенной речи (объяснение логико-грамматических конструкций). Исследование экспрессивной речи содержит изучение: 1) автоматизмов порядковой речи (порядковый счет до 10, дни недели, месяцы, оканчивание знакомых пословиц, фраз с жестким контекстом, чтение упроченных стихов, пение со словами хорошо известных песен); 2) аффективно окрашенных автоматизмов («ах ты, черт!», «не знаю!», «как же так?!» и др.; 3) соотношения объемов произвольной (по заданию) и непроизвольной речи; 4) повторения звуков и слогов, слов и фраз; 5) называния предметов, действий и состояния спонтанной речи, а также – спонтанной речи в монологе (пересказ, рассказ, импровизация); 6) глобального и аналитического чтения букв, слогов, фраз, текстов; 7) письма букв, слов, фраз, текстов (списывание, диктант, самостоятельное письмо).

При обследовании состояния интеллекта лиц с афазией внимание направлено на изучение: 1) категориального мышления (классификация, исключение лишнего, извлечение аналогий, объединение предметов по сходству); 2) аналитико-синтетического мышления (причинно-следственные отношения, арифметический счет, арифметические задачи); 3) понятийного мышления (антонимы, синонимы, метафоры). Обследование памяти проходит по следующим направлениям: 1) модально-специфическая оперативная память (слухоречевая, зрительная); 2) долговременная (память на события в своей биографии в преморбидном периоде жизни, на общеизвестные исторические события и даты).

3. Коррекционно-педагогическая работа при афазии

Теоретической основой восстановительного обучения при афазии являются современные представления в психологии о высших психических функциях как функциональных системах, их системной и динамической локализации, о при жизненном их формировании, их общественно-историческом происхождении и опосредованном строении. На основании этих теоретических позиций психологами, физиологами, неврологами и логопедами был разработан и практически применен путь перестройки функциональных систем методом восстановительного обучения. Этот путь имеет два направления в практической работе: 1-ое – нарушенное звено в психологической структуре функции замещается другим; 2-ое – создание новых функциональных систем, включающих в работу новые звенья, не принимавшие прежде участие в ныне нарушенной функции.

Основа эффективности восстановления речи при афазии – правильно разработанные принципы восстановительного обучения, которые сформулировала Л. С. Цветкова на основании идей А. Р. Лурия. Условно принципы можно разделить на психофизиологические, психологические и психолого-педагогические. Психофизиологические: принцип квалификации дефекта, от чего зависит применение адекватных методов; использование сохранных анализаторных систем в качестве опоры при обучении; создание новых функциональных систем на основе афферентаций (звеньев), не принимавших ранее прямого участия в отправлении пострадавшей функции; опора на разные уровни организации психических функций, в том числе и речи; опора при обучении на всю психическую сферу человека в целом и на отдельные сохранные психические процессы .

К психологическим принципам относятся: принцип учета личности ; принцип опоры на сохранные формы деятельности ; принцип организации деятельности ; принцип программированного обучения ; принцип системного воздействия на дефект (не только на речь, но и на другие психические функции); принцип учета социальной природы человека.

Психолого-педагогические принципы следующие: принцип «от простого – к сложному» ; принцип учета объема и степени разнообразия материала ; принцип сложности вербального материала ; принцип учета эмоциональной стороны материала.

Задачи восстановительного обучения при афазии Л. С. Цветковой названы социально-психологическим аспектом восстановительного обучения. Данный аспект предполагает комплексное воздействие на речь, поведение и всю психическую сферу в целом. Такой подход требует решения следующих задач: 1) восстановление речи как психической функции, а не приспособление лица с афазией к своему дефекту; 2) восстановление деятельности речевого общения, а не изолированных частных сенсомоторных операций речи; 3) восстановление, прежде всего, коммуникативной функции речи, а не отдельных ее сторон; 4) возвращение лица с афазией в нормальную речевую среду, а не в упрошенную, то есть – возвращение к профессиональной деятельности.

Для решения этих задач предусмотрена групповая форма занятий, а не индивидуальная. В качестве метода работы на групповых занятиях могут быть применены такие формы и функции речи, которые не подлежат использованию в индивидуальной работе – диалогическая и коммуникативная. Именно диалогическая форма речи может оказаться эффективным средством коммуникативной функции речи. Групповая речь создает эмоциональный подъем, высвобождает все «дремлющие» способности человека к общению. Кроме того, преимущества групповой формы занятия: подражание, поддержка, взаимопомощь, сотрудничество, наличие положительных эмоций, связей между членами группы и т.д. Основной задачей логопедического воздействия является восстановление импрессивного и экспрессивного словаря.

Выделяют два периода в работе с лицами с афазией: острый – до двух месяцев после заболевания; резидуальный – после двух и далее. В острый период основные задачи: 1) растормаживание временно угнетенных речевых структур; 2) предупреждение возникновения и фиксации некоторых симптомов афазии: аграмматизма, вербальных и литеральных парафазий, речевого эмбола; 3) предотвращение отношения лица с афазией к себе как к неполноценному, к человеку, который не может говорить. Основной задачей в резидуальный период является затормаживание патологических связей.

Растормаживание речевой функции на основе старых речевых стереотипов следует проводить на раздражителях малой силы (шепотом, вполголоса). Материал подбирается по его смысловой и эмоциональной значимости для лица с афазией, а не по признаку легкости или трудности произношения. Для этого следует познакомиться с историей болезни, поговорить с лечащим врачом, родственниками для выявления склонностей, увлечений, интересов. Можно использовать привычные речевые стереотипы – счет, дни недели, месяцы; эмоционально значимые отрывки стихов, договаривание ходовых фраз, выражений. Со временем, работа с близкого для обучающегося материала переводится на вопросы специальности, профессии.

В основе восстановительной работы по растормаживанию речевой функции лежит диалогическая речь. Можно использовать следующую схему восстановления диалогической речи: повторение готовой формулы ответа (отраженная речь) – подсказки одного, двух слогов каждого слова ответа – спонтанный ответ с выбором из двух, трех, четырех и т.д. слов, использованных логопедом при постановке вопроса – спонтанный ответ на поставленный вопрос без учета количества слов, использованных в вопросе, и задавание вопросов самим лицом с афазией.

Появление аграмматизма при афазии, как правило, результат неправильной организации первоначального восстановительного периода, когда проводится растормаживание или только номинативной функции речи, или только предикативной. Речь сразу должна быть полноценной со стороны лексики, а дефекты произношения, не снижающие правильности построения предложения, можно пока терпеть. В этом и заключается сущность профилактики аграмматизма. Работу по преодолению аграмматизма проводят не только на устной, но и, когда немного восстанавливается навык письма, на письменной речи. В основе упражнений (устных и письменных) по предотвращению развития аграмматизма лежит диалогическая форма речи.

Наиболее трудным в плане предупреждения и преодоления патологическим симптомом является речевой эмбол, нередко образующийся в первые недели после поражения. Выделяют два основных типа речевых эмболов: единственное слово или предложение, которое возможно произнести, либо пусковой механизм, необходимый для произнесения других слов (В. В. Опель). Так как речевой эмбол является результатом и проявлением застойности, инертности нервных процессов, он не может служить исходной точкой для восстановительных занятий. Затормаживанию речевого эмбола (речевой персеверации) способствуют следующие условия: 1) соблюдение между речевыми раздражителями оптимальных интервалов, позволяющих «угаснуть» после выполнения каждого задания возникшему возбуждению; 2) подача материала на малой силе голоса, так как в нетяжелых случаях персеверации почти не возникают при малой силе звукового раздражителя, а в случаях возникновения быстрее угасают; 3) пауза в занятиях при первом же намеке на возникновение персеверации; 4) временное ограничение разговоров с окружающими, за исключением логопеда.

Для предотвращения отношения лица с афазией к себе как неполноценному следует с почтением разговаривать с ним, горячо и искренне переживать все его успехи и огорчения, стараясь постоянно подчеркивать достижения, спокойно и уверенно объяснять трудности, создавая уверенность в своих возможностях.

В резидуальный период необходима более тщательная дифференциация методических приемов в зависимости от формы афазии. По тяжести нарушения выделяют две группы: 1-ая – наиболее запущенные дома, с которыми никто не говорит; 2-ая – более сложная – лица с речевым эмболом, аграмматизмом. С обеими группами следует начинать работу с растормаживания речи, однако, со второй группой необходимо параллельно заниматься скорейшим изжитием эмбола. Для этого следует, не фиксируя внимание на использовании эмбола, обходить все звукосочетания, способствующие его произношению.

Так как восстановительное обучение направлено прежде всего на восстановление коммуникативных способностей, необходимо вовлечение в общение не только на занятиях, но и в семье, общественных местах.

Основной задачей восстановительного обучения приакустико-гностической сенсорной афазии является преодоление дефектов дифференцированного восприятия звуков, восстановление фонематического слуха. Только восстановление процесса звукоразличения может обеспечить возрождение всех пострадавших сторон речи, главным образом, понимание речи. В восстановительном обучении Л. С. Цветкова выделила пять стадий. На первой стадии устанавливают контакт с лицом с афазией, затормаживают логорею, переводят попытки вербального способа коммуникации на невербальную деятельность, переключают внимание обучающегося с речи на невербальные действия. На второй стадии переходят к обучению слушанию и слышанию обращенной речи. Основной задачей третьей является выделение отдельных слов из собственной речи. Центральная задача четвертой стадии – восстановление дифференцированного восприятия звуков речи, то есть работа по восстановлению фонематического слуха. На пятой переходят к осознанному и дифференцированному выделению слова из фразы, фразы из текста.

При акустико-мнестической (амнестической) форме афазии центральная задача обучения – восстановление (расширение) объема акустического восприятия, преодоление дефектов слухо-речевой памяти и восстановление устойчивых зрительных образов-представлений предметов. Выделяют три стадии восстановительного обучения при данной форме афазии (Л. С. Цветкова). Задачей первой стадии является восстановление зрительно-предметных образов. Работу, как и при сенсорной афазии, начинают не с речевых методов, а с восстановления зрительно-предметных образов с помощью рисования предметов (первый метод). Второй метод – классификация предметов сначала по зрительному образцу, а затем по слову. Следующая система методов направлена на восстановление процесса опознания и называния предметов: конструирование предметов из отдельных частей; сравнение и нахождение общего и отличного; нахождение ошибок в изображении и др. приемы.

Основной задачей восстановительного обучения на второй стадии является восстановление повторной речи. Само по себе повторение не является коммуникацией, но входит в этот процесс как один из элементов структуры понимания обращенной речи. Основной метод этой стадии – метод разбивки слов (предложений) на доступные для восприятия части. Третья стадия в качестве специальной задачи имеет восстановление понимания речи. Наиболее эффективный метод – метод реконструкции текста из разрозненных смысловых частей. На этой стадии с целью преодоления парафазий используются классификация слов по заданному признаку и постепенное обобщение слов.

В восстановительном обучении при семантической афазии Л. С. Цветкова выделила две стадии. На первой обучение начинается с узнавания нарисованных геометрических фигур путем сличения двух заданных образцов. Затем переходят к воспроизведению заданных фигур по образцу: сначала – срисовывание, затем – активное конструирование из палочек, кубиков. В дальнейшем к образцу присоединяют речевую инструкцию: «положить квадрат под треугольник, круг, направо, наверх» и т.п. в последующем отрабатывают понятия: «меньше – больше», «темнее – светлее» и т.п. Потом переходят к восстановлению осознания схемы своего тела, его положения в пространстве.

Основной задачей обучения на второй стадии является восстановление процесса понимания речи, ее логико-грамматических структур. Основное внимание уделяется восстановлению понимания предложных и флективных конструкций. Восстановление понимания предлогов начинается с восстановления анализа пространственных отношений предметов. В целом обучение идет от восстановления пространственных взаимоотношений предметов с постепенным переводом действия на речевой уровень.

Центральная задача восстановительного обучения при моторной афферентной афазии – восстановление артикуляторной деятельности, а цель – восстановление устной экспрессивной речи. Основным методом восстановления речи при этой форме афазии является метод смысло-слуховой стимуляции слова. Данный метод предусматривает произношение не звука, а целого слова. Восстановление звуко-артикуляторного анализа и кинетической основы слова проводится на основе восстановленного активного и пассивного запаса слов. Всю работу по восстановлению речи Л. С. Цветкова разделила на четыре стадии. Основной задачей первой стадии является растормаживание непроизвольно протекающих речевых процессов (счет, дни недели, пение и т.д.). Важно использовать остатки эмоциональной речи, воспроизведение имен близких, чтение стихов.

Основная задача второй стадии – восстановление произнесения слов путем перестройки нарушенной речевой функции, то есть оживление и обогащение смысловых связей. Работа начинается с попыток восстановить произнесение слова целиком, без четкой артикуляции составляющих его звуков. Основной путь – переключение внимания с артикуляторной стороны речи на общую смысловую и звуковую структуру слова. На третьей стадии решается основная задача – звуко-артикуляционный анализ составных элементов слова. Основной метод – ритмическое выделение элементов слова с помощью отстукивания его слоговой структуры с упражнениями в напевном проговаривании. На этой стадии проводят работу над письмом и чтением, так как на предыдущих этапах все внимание обращено на переключение внимания с произносительной стороны речи на смысловой уровень. Письменная же речь – форма произвольная и осознанная. Именно при письме необходим осознанный звуко-буквенный анализ.

Основной задачей четвертой стадии является перевод лица с афазией от умения вычленять звуко-буквенные элементы слова к умению их артикулировать, то есть восстановление собственно кинестетических схем артикуляции. Основной метод – имитация поз артикуляционного аппарата логопеда с контролем перед зеркалом. Следующий используемый метод – метод выделения звука из слова, имеющегося в активном словаре. Связная фразовая речь восстанавливается быстро, сразу после восстановления системы артикуляций, не требует специального обучения.

При моторной эфферентной афазии основной задачей является преодоление патологической инертности и восстановление динамической схемы произносимого слова. Цель обучения – восстановление устной речи, письма, чтения. Реализация данной цели возможна при решении следующих задач: 1) общее растормаживание речи; 2) преодоление персевераций, эхолалий; 3) восстановление общей психической и вербальной активности. Выделено две стадии обучения (Л. С. Цветкова). Задача первой стадии – восстановление способности активного выделения, сопряженно-отраженного повторения слов и произнесения слова или ряда слов из упроченных автоматизированных речевых рядов. Цель – снятие персевераций, эхолалий, растормаживание речи. Главное в том, чтобы перевести речь на произвольный уровень, то есть восстановить осознание своей речи и произвольное говорение. В последующем необходимо переключить сознание с произносительной стороны речи на ее смысловую сторону. Вторая стадия обучения имеет основную задачу – актуализация глагольных форм речи. Это необходимо и для преодоления экспрессивного аграмматизма – телеграфного стиля, и для преодоления дефекта предикативности речи. Следует отвлекать внимание лица с афазией от артикуляции и фиксировать на смысловой организации слова, ритмико-интонационной структуре.

Три наиболее важные задачи восстановительного обучения при динамической афазии определены Л. С. Цветковой: 1) способность программирования и планирования высказывания; 2) предикативность речи (восстановление актуализации глаголов); 3) активность речи (восстановление активной фразы). Вся восстановительная работа делится на пять стадий обучения. Первая стадия в качестве основной задачи имеет актуализацию глаголов с целью растормаживания произнесения стереотипных фраз. Используются невербальные, вербально-невербальные и вербальные методы. К невербальным относятся настольные игры, ходьба под музыку, пантомима, метод рисунка и др. Вербально-невербальные: оречевление жестов, мелодекламация. Вербальные: вербальные ассоциации, интонация при диалоге (вопросительная, восклицательная, повествовательная).

Основная задача второй стадии – восстановление функциональных связей слов на фразах усложненной конструкции (субъект – предикат – объект). Основной метод – метод многозначности слова, который способствует восстановлению многозначности предикативных связей слова. На третьей стадии в качестве основной решается задача – восстановление более широких связей слов путем введения их в другие смысловые значения. Основной метод – обогащение «сетки значений» слов и обогащение предметно-функциональных связей отработанных ранее слов. Задача четвертой стадии – восстановление собственной связной речи. Наиболее широко используется метод дополнения заданной фразы до целого. Вначале предлагаются фразы, не имеющие альтернатив, затем – конец которых может быть неоднозначным. Это способствует восстановлению умения активного построения фразы. На пятой стадии в качестве основной задачи выступает восстановление схемы целого рассказа. Основной метод – составление плана высказывания.

В комплексе восстановительных мероприятий при афазии большое место занимает психотерапевтическая работа. В большинстве случаев афазия приводит к нетрудоспособности и социальной дезадаптации: лишение привычных норм коммуникации, осложняющее взаимоотношения с семьей и обществом. В начальный период после инсульта и нейротравмы могут быть состояния как острого переживания случившегося, так и недостаточное осознание тяжести заболевания. Со временем «внутренняя картина» патологического состояния претерпевает определенную эволюцию. В большинстве случаев лица с афазией начинают остро переживать свои ощущения, что проявляется в невротических реакциях вторичного характера. Заостряются преморбидные черты личности, иногда появляются суицидальные тенденции. При этом психические нарушения могут возникать на фоне как незначительного восстановления речи и других высших психических функций, так и в тех случаях, когда отмечается положительная клиническая динамика. Сказанное и обусловливает необходимость психотерапевтического воздействия на личность с афазией.

Общая психотерапия предполагает наличие благоприятного психологического климата. Специальные виды – индивидуальная и групповая психотерапия. Ведущая роль принадлежит групповой психотерапии. В частности, Л. С. Цветкова, В. М. Шкловский и др. подчеркивали такое преимущество групповой психотерапии, как возможность создания речевой среды, стимулирующей к общению, а, следовательно, направленность на решение социально-психологических задач реабилитации. Групповые психотерапевтические занятия через организацию общения в коллективе способствуют и коррекции изменений личности.

Важное место в структуре личности лиц с последствиями инсульта и нейротравмы занимает отношение к своему дефекту: имеет место как недооценка, так и переоценка своих возможностей. У одних возникают элементы логофобии, неуверенность в поведении, попытки «ухода» от речевых контактов, другие же, не избегая социального взаимодействия, просто не прикладывают достаточных усилий для реализации своих потенциальных возможностей.

Групповые занятия позволяют объективно оценить состояние коммуникативной функции со стороны других членов группы, что способствует выработке объективной самооценки. Показания к групповой психотерапии даются врачом-невропатологом и нейропсихологом по результатам нейропсихологического обследования, а также по данным медицинской документации, имеющимся при выписке из стационара. В определении целесообразности и назначении показаний к групповой психотерапии участвует и логопед. Данный вид работы показан лицам с негрубыми нарушениями речи, которые не испытывают серьезного словарного дефицита или резко выраженных трудностей программирования речевого высказывания. Однако, даже при положительной динамике восстановления, возникшее убеждение в своей неполноценности достаточно стойко, что осложняет возможность достижения максимального восстановительного эффекта.

Лица с афазией избегают развернутых речевых контактов, объясняя это своей «неполноценностью по речи». Поэтому целесообразно использовать психотерапию и аутогенную тренировку, направленную на выработку установки преодоления «чувства болезни и безнадежности». В качестве противопоказаний выступают выраженные изменения личности: негативизм в поведении с окружающими, агрессивность, ипохондрия, психопатические черты.

Опыт проведения групповой психотерапии описан В. М. Шкловским и Т. Г. Визель. Авторы указали, что различия в формах афазии не являются фактором, вызывающим необходимость разделения на отдельные группы. Негрубая выраженность дефекта позволяет объединить в одну группу лиц с моторными и сенсорными афазиями. Специфика речевого нарушения при афазии требует мобилизующей психотерапии. Наиболее эффективным является создание закрытых групп, то есть с постоянным составом участников, так как создает облегчающий работу фон – взаимосвязь, взаимовлияние, пример, самооценка. Овладение аутогенной тренировкой основано на принципах последовательности и поэтапности. Ее курс длится приблизительно 4–6 недель, оптимальное число участников составляет 5–6 человек. В. М. Шкловский указал на пользу ведения дневников, в которых обучающиеся отмечали бы свои успехи, трудности овладения аутотренингом после каждого занятия. Разработке адекватных приемов работы помогают устные самоотчеты проходящих восстановительное обучение.

Необходимым условием использования психотерапевтического воздействия является формирование правильного отношения к собственному дефекту. Для этого следует:

1. Объяснить лицам с афазией, что мозг обладает большими, но не безграничными компенсаторными возможностями. Уточнение данного необходимо для того, чтобы не создавалась установка на «сверхзадачу». Целесообразно постепенное подведение к мысли, что отсутствие той или иной способности не препятствует социальной адаптации. Важно убедить обучающихся в неизбежности ухудшения состояния при чрезмерных нагрузках.

2. Проводить беседы на тему о связи «руки и речи». Разъяснение того, что одно помогает другому, стимулирует к более активному участию в овладении трудовыми навыками и повышает эффективность занятий по восстановлению речи.

3. Довести до сведения, что лекарства не сделают чуда. Необходимы терпение и аккуратность в выполнении назначений врача, логопеда, активное участие восстанавливающегося в лечебном процессе.

4. Объяснить лицам с афазией, что не пострадали ни мышление, ни психическая сфера в целом, а утратилась способность говорить.

5. Убедить, что более активное и смелое использование оставшихся и восстановленных навыков поспособствует быстрому возвращению к нормальной жизни.

Важным звеном в восстановительном обучении является семейная психотерапия. Психотерапевт и логопед обучают родственников правильной реакции на негативное отношение лица с афазией к ряду семейных проблем, связанных с изменением его статуса в семье. Например, снижение авторитета среди близких людей может привести к серьезным последствиям в виде аффективных состояний. Опыт работы В. М. Шкловского показывает, что нормализация поведения личности с афазией, его эмоционального статуса создает благоприятный фон для восстановления собственно нарушенных функций.

При афазии необходимо восстановление не только речевых, но и неречевых функций, так как страдают различные психические процессы, познавательная, эмоционально-волевая сферы. Для лиц с афазией характерны: аспонтанность, инактивность, инертность; зрительные, слуховые, тактильные агнозии, апраксии. Аспонтанность выражается в невозможности самостоятельно включиться в какую-либо деятельность. Может проявляться в быстром выключении из выполнения задания. Инактивность заключается в увеличении времени протекания деятельности в рамках той или иной функции. Инертность характеризуется трудностями переключения в процессе выполнения различных операций или переключения с одного вида деятельности на другой. В тяжелых случаях полностью отсутствует возможность переключения с одного действия на другое, то есть наблюдается невозможность осуществления нормальной деятельности. Работа по устранению этих расстройств подразумевает использование упражнений, направленных на концентрацию внимания, его активизацию, выработку навыков самоконтроля и контроля способности к целенаправленной деятельности, расширение ее мнестических рамок.

Для коррекционно-педагогического процесса рекомендуется использование эмоционально значимого для обучающегося речевого материала. Предварительно проводится работа по выяснению преморбидных интересов и склонностей лиц, проходящих восстановительное обучение, выясняется круг ближайших интересов, проводится отбор тем, вызывающих положительный эмоциональный эффект, исключаются психотравмирующие темы. Эмоционально значимый материал может предъявляться в форме свободной беседы, в виде рассказа о каком-либо событии и т.д. Полезно выполнение установки на постепенное, но неуклонное сокращение времени, отпущенного на выполнение этих заданий.

При афазии могут наблюдаться такие виды агнозий: предметная, оптико-пространственная (апрактогнозия), буквенная и цифровая, агнозия на цвета, агнозия на лица . Основная задача при преодолении предметной агнозии – восстановление обобщенного образа предмета. В коррекционно-педагогической работе используют: а) анализ зрительного образа реальных предметов и их зарисованных изображений; б) сравнительный анализ зрительного образа предметов одного класса с выделением дифференциальных признаков (чашка – стакан и т.п.); в) идентификацию зрительных изображений разнообразных по способу изображения (например: выбрать из набора картинок изображения людей, домов, кошек, деревьев, транспорта и т.п.); г) срисовывание предметных изображений, а также рисование их по памяти с предварительным анализом характерных признаков; д) конструирование заданных предметов со сходными дискретными признаками из отдельных деталей.

При апрактогнозии основными направлениями в коррекционной работе являются: а) восстановление схематических представлений о пространственных соотношениях объектов действительности (поворот фигуры в пространстве); б) работа с географической картой (нахождение сторон и частей света, конкретных объектов); в) работа с часами (установка стрелок соответственно заданному времени, списывание цифр по расставленным стрелкам). Преодоление расстройств конструктивной деятельности начинается с оживления понятий «форма», «размер»: выработка дифференцированного восприятия круглой и угольной формы; срисовывание предметов и геометрических фигур; дорисовывание предметов; рисование предметов и геометрических фигур по памяти; кубики Кооса; конструирование различных деталей. Восстановление праксических и гностических функций включает и такие виды работы: выработка ориентировки в пространстве; восстановление способности к симультанному восприятию предметов (привлечение ощупывания); преодоление апраксии одевания (выполнение различных операций одевания с предварительным анализом и вербализацией действий).

Преодоление нарушений буквенного гнозиса подразумевает восстановление чтения (устранение алексии).

При агнозии на цвета коррекционно-педагогическая работа направлена на выработку обобщенного категориального отношения к цвету. Используют приемы: а) «смысловое обыгрывание» понятия того или иного цвета на основе оживления наиболее стереотипного связанного с ним образа (красный – помидор, рябина; зеленый – трава, виноград и т.д.); б) предъявление контурных изображений «обыгранных» в предыдущем задании предметов для раскрашивания их по образцам (перенесение цвета с одного рисунка на другой); в) классификация цветов и их оттенков и т.д.

Агнозия на лица требует специальной работы по ее преодолению, начинающейся с выяснения степени узнавания лиц известных людей на портретах. Затем, привлекая наиболее знакомые портреты, проводят «оживление» зрительного образа того или иного лица на основе связанных с ним вербальных, музыкальных, живописных и других ассоциаций (прослушивание стихов, песен, рассматривание картин).

Важной значение в восстановительном обучении при афазии имеет трудотерапия. В ее процессе используют специальные виды занятий с применением предметно-практических операций. Эти занятия направлены на решение нескольких восстановительных задач: 1) преодоление расстройств мануального (ручного) и конструктивного праксиса; 2) овладение рядом бытовых и трудовых навыков, что возможно при определенной степени восстановления неречевых функций зрительной, пространственной, конструктивной модальностей; 3) профдиагностика и профориентация на будущее; 4) расширение рамок коммуникации с окружающими. Занятия с использованием предметно-практической деятельности включают различные виды бытовых и трудовых операций.

Основная форма – групповые занятия. Методически обучение строится по принципу постепенного овладения технологией того или иного вида деятельности и параллельного стимулирования речи. Предметно-практическая бытовая и трудовая деятельность решает проблемы коммуникации с окружающими, профдиагностики, профориентации и трудоустройства.

Тема 1. Афазия, исторический аспект, причины и механизм

Задачи занятия: актуализировать и расширять знания о сущности афазии, об истории развития учения об афазии; проанализировать причины и механизм афазии, современный подход в понимании афазии.

1. Вопросы для обсуждения:

· История развития учения об афазии.

· Определение, общая характеристика афазии.

· Нейролингвистический подход к пониманию афазии на современном этапе.

· Этиология и патогенетические механизмы афазии.

2. Микросообщение «Критерии выделения форм афазии в классификациях Г. Хэда, В. К. Орфинской, А. Р. Лурия».

Раскрыть понятия «высшие психические функции», «функциональные системы», «фактор» (как нейропсихологическое понятие), «синтагматические связи», «парадигматические связи», «симультанные анализ и синтез», «сукцессивные анализ и синтез».

Литература: 1, 2, 3, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21.

Тема 2. Формы афазии

Задачи занятия: актуализировать и расширять знания о классификации афазии, структуре дефекта и симптоматике форм афазии (по классификации А. Р. Лурия); формировать умение дифференцировать различные формы афазии.

1. Вопросы для обсуждения:

· Формы афазии (по А. Р. Лурия), корреляция с локализацией поражений коры головного мозга.

· Структура дефекта и основная симптоматика акустико-гностической сенсорной, акустико-мнестической, семантической, афферентной моторной, эфферентной моторной и динамической афазий.

· Степени выраженности афазических нарушений.

2. Микросообщение «Детская афазия, ее сходство и отличие в сравнении с афазиями у взрослых и алалиями у детей».

Задание для самостоятельной работы:

Составить таблицу «Сравнительная характеристика форм афазии» (сравнение форм – по следующим критериям: локализация поражений коры головного мозга, центральный механизм и дефект, клиническая, нейропсихологическая и психологическая картины).

Литература: 2, 3, 7, 9, 10, 18, 19, 22.

Тема 3. Специфика обследования лиц с афазией

Задачи занятия: актуализировать и расширять знания об особенностях обследования речевых и неречевых функций при афазии; формировать умение подбирать приемы обследования лиц с афазией.

Вопросы для обсуждения:

· Принципы, организация обследования лиц с афазией.

· Факторы, определяющие состояние речи, и прогноз при афазии разных форм.

Задания для самостоятельной работы:

· Составить картотеку приемов обследования высших корковых функций .

· Изучить стандартизированную методику оценки динамики речи лиц с афазией Л. С. Цветковой .

Литература: 3, 5, 6, 9, 10, 12, 18, 21, 23.

Тема 4. Общая организация коррекционно-восстановительного обучения при афазии

Задачи занятия: актуализировать и расширять знания о стратегии восстановительного обучения при афазии, задачах, принципах и методах восстановления речи при афазии; формировать умение подбирать приемы и средства логопедического воздействия на разных этапах восстановительной работы при афазии.

Вопросы для обсуждения:

· Принципы, задачи и методы восстановительной работы.

· Основные задачи и содержание восстановительного обучения в острый и резидуальный периоды.

Задание для самостоятельной работы:

Разработать текст беседы «Предупреждение возникновения афазии».

Литература: 2, 3, 4, 9, 10, 18, 19, 22, 24.

Тема 5. Специфика коррекционно-восстановительного обучения при разных формах афазии

Задачи занятия: актуализировать и расширять знания об особенностях восстановительного обучения при разных афазии; формировать умение подбирать дифференцированные приемы и средства логопедического воздействия на разных этапах восстановительной работы при афазии.

Вопросы для обсуждения:

· Специфика коррекционно-воспитательной работы при разных формах афазии.

Задание для самостоятельной работы:

Составить таблицу «Сравнительная характеристика коррекционно-воспитательной работы при разных формах афазии» (использование сохранных анализаторов для перестройки функциональных систем, восстановительное обучение в острый период, восстановительное обучение в резидуальный период).

Литература: 2, 3, 4, 9, 10, 18, 20, 21, 22, 24.

Тема 1. Восстановительное обучение в острый период

Задача занятия: закрепить знания студентов о процессе растормаживания речи в острый период.

Подготовка к занятию:

Изучение речевых карт.

План проведения занятия:

1. Наблюдение за занятиями логопеда по растормаживанию речи в острый период с лицами, страдающими афазией.

3. Выводы по занятию (специфика логопедической работы, учет характера нарушения, специфики личности обучающихся).

Литература: 1, 3, 8, 19, 20, 21, 22, 24.

Тема 2. Восстановительное обучение лиц, страдающих различными формами афазии, в резидуальный период

Задача занятия: закрепить знания студентов о процессе восстановительного обучения лиц с афазией в резидуальный период.

Подготовка к занятию:

Изучение речевых карт.

План проведения занятия:

1. Наблюдение за занятиями логопеда по коррекционной работе с лицами, страдающими афазией.

2. Обсуждение занятий, анализ работы логопеда.

3. Выводы по занятию (специфика логопедической работы при разных формах афазии, учет специфики личности обучающихся).

Литература: 1, 3, 5, 19, 20, 21, 22, 24.

СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ

АГНОЗИЯ – нарушение различных видов восприятия, возникающих при поражении коры головного мозга и ближайших подкорковых структур.

АГРАММАТИЗМ – стойкое нарушение понимания и употребления грамматических средств языка.

АЛАЛИЯ – отсутствие или недоразвитие речи вследствие поражения речевых зон коры головного мозга во внутриутробном или раннем (доречевом) периоде развития ребенка. Имеет место билатеральное поражение, то есть не какой-то определенной, а нескольких зон коры больших полушарий головного мозга.

АЛЕКСИЯ – невозможность процесса чтения.

АНАЛИЗАТОР – относительно самостоятельная органическая, анатомо-физиологическая система, ответственная за восприятие и переработку информации, порождающей у человека ощущения.

АПРАКСИЯ – нарушение целенаправленных движений и действий, не являющееся следствием элементарных расстройств движений (параличей, парезов и др.), а относящееся к расстройствам высшего уровня организации двигательных актов.

АСТЕРЕОГНОЗ – неузнавание знакомых предметов при ощупывании их с закрытыми глазами.

АУТОГЕННАЯ ТРЕНИРОВКА – метод практической психологии и психотерапии, включающий систему последовательно выполняемых упражнений, рассчитанных на выработку разнообразных умений и навыков, связанных с физической и психической саморегуляцией.

ИМПРЕССИВНАЯ РЕЧЬ – внутренняя, не сопровождаемая звуками.

ЛОГОРРЕЯ – бессвязный речевой поток как проявление речевой активности.

ЛОГОФОБИЯ – навязчивый страх порождения речевого высказывания.

МЕЖПОЛУШАРНАЯ АССИМЕТРИЯ – неравенство больших полушарий головного мозга в обеспечении нервно-психической деятельности человека, при котором в одних случаях главенствует левое, а других – правое полушарие.

НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ – отрасль психологической науки, направленная на изучение мозговых механизмов высших психических функций на материале локальных поражений головного мозга.

ПАРАФАЗИЯ – нарушение речевого высказывания, проявляющееся в неправильном употреблении звуков (литеральная) или слов (вербальная) в устной и письменной речи.

ПЕРСЕВЕРАЦИЯ – патологическое повторение или настойчивое воспроизведение какого-либо действия или слога, слова.

ПРАКСИС – организованное, координированное сознательное действие.

ПРЕДИКАТИВНОСТЬ – свойство внутренней речи, выражающееся в отсутствии в ней слов, представляющих собой субъект высказывания, то есть то, о чем говорится в данном высказывании, или то, что представлено подлежащим в грамматической структуре предложения.

ПРЕМОРБИДНЫЙ – имевший место до возникновения нарушения.

ПРОФОРИЕНТАЦИЯ – система психолого-педагогических и медицинских мероприятий, помогающих выбрать профессию с учетом потребностей общества и собственных возможностей.

ПРОФДИАГНОСТИКА – психологическая оценка личности человека с позиции его профессиональных способностей и социальных условий деятельности.

ПСИХОТЕРАПИЯ – область медицины, включающая психологические методы диагностики и лечения (терапии) разного рода заболеваний.

СЕНСО-МОТОРНЫЙ – единство чувствующего и двигательного.

СИМПТОМ – признак.

СИНДРОМ – сочетание симптомов (признаков).

СИНТАГМА – синтаксическая интонационно-смысловая единица.

СОЦИАЛЬНАЯ ДЕЗАДАПТАЦИЯ – нарушение нормальных отношений человека с обществом, окружающими.

ЭВОЛЮЦИЯ – закономерное, постепенное и упорядоченное развитие, процесс возникновения нового.

ЭКСПРЕССИВНАЯ РЕЧЬ – внешняя, звучащая и осознаваемая.

ЭХОЛАЛИЯ – автоматическое повторение слов вслед за их воспроизведением.

1. Афазия и восстановительное обучение: Тексты / Под ред. Л. С. Цветковой, Ж. М. Глозман. М., 1983.

2. Бейн Э. С. Афазия и пути ее преодоления. Л., 1964.

3. Бурлакова М. К. Коррекционно-педагогическая работа при афазии. М., 1991.

4. Визель Т. Г. Как вернуть речь. М., 1998.

5. Визель Т. Г. Нейропсихологическое блиц-обследование: Тесты по исследованию высших психических функций. М., 2005.

6. Винарская Е. Н. Дизартрия. М., 2005, с. 95–104.

7. Винарская Е. Н. Клинические проблемы афазии. М., 1971.

8. Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии: Мет. рек. Ч. 1. М., 1985.

9. Логопедия / Под ред. Л. С. Волковой, С. Н. Шаховской. М., 2003.

10. Логопедия. Методическое наследие / Под ред. Л. С. Волковой: В 5 кн. М., 2003. – Кн.3.

11. Лурия А. Р. Основные проблемы нейролингвистики. М., 1975.

12. Лурия А. Р. Письмо и речь: Нейролингвистические исследования. М., 2002.

13. Лурия А. Р. Травматическая афазия. М., 1947.

14. Оппель В. В.Восстановление речи после инсульта. Л., 1972.

15. Проблемы афазии и восстановительного обучения / Под ред. Л. С. Цветковой. М., 1979.

16. Расстройства речи у детей и подростков / Под ред. С. С. Ляпидевского. М.,1969, стр. 176 – 190.

17. Столярова Л. Г. Афазия при мозговом инсульте. М.: Мед., 1973.

18. Хрестоматия по логопедии / Под ред. Л. С. Волковой, В. И. Селиверстова. М., 1997. – Т.2.

19. Цветкова Л. С. Афазия и восстановительное обучение. М., 1988.

20. Цветкова Л. С. Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга. М., 1972,

21. Цветкова Л. С. Нейропсихологическая реабилитация больных. М., 1985.

22. Шкловский В. М., Визель Т. Г. Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии. М., 2000.

Литературе ... словарь научных психологических понятий в виде образов и метафор. Я сознательно выбирала краткое ... рекомендательное ...

Современные системы психологии./Пер с англ под общ ред. А. А. Алексеева спб.: прайм-еврознак, 2003. 384 с. (Серия «Психологическая энциклопедия»)

Реферат

И общественную пси­хологию (там же), предложив конструкт: В = f(P, E), где... словарю . ... более рекомендательный ха­ ...) дает краткую характеристику многочисленных... с афазией - ... психологической литературе термин «субъективный... научной психологии. Психология имеет ...

Е. А. Морозова канд психол наук, доцент

Документ

Трудоспособностью имеет рекомендательный характер... развивающей средой»? Литература Гусева Н.К., ... преподавательская; научно -исследовательская. ... Краткая ... в. В.П. Кащенко предложил термин «ис­ключительные... алалия, афазия ); наруше­ ... профессионального словаря , в...

Требуется комплексное (медико-психолого-педагогическое) обследование с выделением основного нарушенного звена. Особенностью афазиков в том, что тщательное обследование может осуществляться параллельно с логопедической работой (это мнение Оппель).

В процессе восстановительного обучения требуется динамическое обследование (в течении всего лечения). При работе содержание обследования учитывается время и хар-р воздействующей причины, динамика изменения речи и общего поведения с момента заболевания уровень развития человека (грамматность, образованность, профессия – преморбидный уровень больного). Активность в стремлении восстановить речь. Обследование ведется ин-но, продолжительность разового обследования зависит от самочувствия, от 15 мин. до1 часа.

Задачи обследования описать общую картину возникающих изменений психической деятельности, выделить основной дефект, определить вторичные симптомы нарушения, описать синдром аф. характерный для данного больного.

В схеме обследования можно выделить несколько блоков.

1. Предварительная беседа, беседа решает двухстороннюю задачу: а) выделение состояния сознания больного (насколько адекватно относиться к заболеванию, помнит ли себя); б) выявить круг патологических явлений в речи.

2. Исследование двигательной функции:

а) двигательная функция руки (выявляют изменения силы, точности, нарушения тонуса, наличие гиперкинезов)

Пробы на кинестетическую организацию движений (покажи: указательный - большой пальцы, указательный – средний, сначала на одной руке, потом на другой)

Пересчет пальцев поочередно

Пробы Хеда (покажи левой рукой правый глаз, левой рукой левое ухо)

б). оральный праксис (артикуляторная гимнастика) – улыбка, трубочка, лопатка, удержать язык за нижней губой, за верхней (движения предлагаются по образцу). По речевой инструкции (покажи как цокают, как свистят).

в) исследование речевой регуляции двигательного акта. Задания на графическую деятельность (нарисуй, срисуй). Сложность задания определяется состоянием больного.

3. исследование слухо-моторной координации.

А) пробы на восприятие музыкальных мелодий и звуко-высотных отношений (предлагается рукой моделировать услышанное)

Б) исследование восприятия и воспроизведение ритмической структуры (отстукать, отхлопать)

4. исследование зрительного восприятия предметов и изображений.

А) предметный гнозис (узнавание предметов)

Б)предметный гнозис в усложненных ситуациях (контурное изображение, наложение силуэтных изображений, методика матрица Равена – найти недостающую часть)

5. исследование ориентировки в пространстве.

использование задания выкладывание фигур из палочек, срисовывание фигур, пробы правильно или неправильно наложенных цифр или букв.

6. Исследование импрессивной речи.

а) фонематический слух (повтори изолированно зв., серию зв., записать целые серии зв., выложить услышанную серию зв. из разрезной азбуки)

б) исследование понимания слов (показать названный предмет, показать предметы – картинки, которые выложены перед больным на столе). Используют сложную пробу: больному называют 2-4 слова, он в том же порядке должен показать предметы. Найти названную картинку среди 3-7 изображений. Определить понятия: заусенить –гусеница.

В) понимание простых предложений (найти картинку соответствующему данному предложению). Выполнить инструкцию три действия в одном предложении (возьмите книгу, положите ее на подоконник, дайте мне тарелку)

Г) исследование понимания логико-грамматических конструкций (покажи карандаш ручкой, ручкой карандаш). Понимание сравнительных конструкций (Петя выше Мише, кто ниже). Определение правильной по логике конструкции (муха больше слона или слон больше мухи – Когда я сказала правильно). Логико- грамматические конструкции (Оля светлее Кати, но темнее Сони, кто самый светлый)

7. исследование экспрессивной речи.

А) исследование звукопроизношения (с помощью повторения звуков)

Б) исследование отраженной речи (повторение слов, предложений)

В) исследование номинативной функции речи (называние предмета по его описанию, называние обобщающих понятий, выделение лишнего слова из ряда названных: пруд, река, озеро)

Г) исследование повествовательной речи (описание картинки, пересказ текста, рассказ на заданную тему, пробы с использованием ситуации письменной речи: заполнить недостающую часть предложения – Я пошел в……чтобы купить хлеба)

8. исследования письма и чтения

А) исследование звукового анализа и синтеза слов (определить количество звуков в слове, определить последовательность звуков в слове)

Б) исследование письма: списывание, диктант

В) исследование чтения: чтение слогов, слов, фраз и целого текста.

Для проведения обследования важно понимать, что все задания нужно предлагать очень аккуратно, в доверительной беседе, а не в форме теста, для больного важно фиксировать внимание на положительных моментах и каждую ситуацию обследования заканчивать на положительной ноте.

Вопросами афазии занимались: Цветкова, Лурия, Оппель. Классификацию афазии выделил Лурия.

В результате органического поражения участков головного мозга отвечающих за способность разговаривать и понимать слова у человека может развиться такое состояние как афазия. Термином обозначается нарушение ранее имеющейся речевой функции, возникшая патология может выражаться в утрате навыков произношения слов и письма, потере способности к пониманию чужой речи. Афазия может выражаться легкими признаками или тяжелыми расстройствами, в последнем случае также нарушается двигательная и психическая сфера. Под влиянием заболевания изменяется личность больного, поэтому лечением выявленной патологии занимаются неврологи, психотерапевты, логопеды.

Причины

Нарушение речи развивается под влиянием патологических процессов, происходящих в контролирующих способность говорить центрах головного мозга. Заболевание характерно для пожилого возраста, иногда оно возникает у детей старше трех лет, то есть афазия развивается тогда, когда уже речь полностью сформирована. Среди причин расстройства речи выделяют:

1. Инсульты – геморрагический и ишемический.
2. головного мозга.
3. Воспалительно – инфекционные заболевания – энцефалиты, менингиты , абсцессы.
4. Хронические прогрессирующие изменения ЦНС – болезнь Пика или Альцгеймера .
5. Оперативные вмешательства по поводу разных заболеваний.

Афазические расстройства и травмах возникает резко, при новообразованиях письменная и устная речь ухудшается медленно. Тяжесть заболевания зависит от обширности очага поражения, возраста больного, своевременности лечения.

Классификация

Классифицирование расстройств речи позволяет врачам наиболее правильно подобрать схему лечения, предположить период дальнейшего выздоровления и сформировать прогноз. Разработано несколько классификаций, при постановке диагноза наибольшее значение имеет подразделение афазий, рассмотренное А. Р. Лурией.

У части больных присутствует сразу несколько форм афазии, что затрудняет дальнейшее лечение. В зарубежной медицинской литературе используется упрощенная классификация:

1. «Задняя» афазия определяет вид органических поражений задних отделов доминантного, то есть правого или левого полушария. При этом речь остается достаточно плавной и понятной.
2. Неплавная афазия развивается при поражении передних долей полушарий. Произношение слов и фраз затруднено.

Ниже следует видео, в котором интересным и доступным языком разъясняются особенности форм афазии:

Обследование

Диагноз афазии и выявление причин подобного нарушения проводится совместным обследованием нескольких врачей. Это неврологи, нейрохирурги, психотерапевты, логопеды. Для установления причины используется компьютерная томография отделов головного мозга, дуплексное сканирование, ангиография . В ходе обследования проводят следующие тесты:

1. Оценку устной речи. Больному предлагается ответить расширенно на вопросы. Пациента просят точно повторить простые и сложные предложения.
2. Оценку письма под диктовку или списывание.
3. Оценку слуховой памяти.

Для выявления афазии подходят и тесты, при которых пациента просят назвать предметы, описать из чего они состоят. Больному предлагают назвать вещи, животных, явления на определенную букву – здоровый человек за минуту вспоминает не менее 12 слов.

Коррекция и лечение

Пациент нуждается в постоянном внимании медицинского персонала и родственников. При назначении лечения необходимо учитывать, что больной не воспринимает один из видов речи, поэтому все рекомендации должны быть пояснены несколькими способами – при помощи картинок, жестами, воспроизведением похожих действий. Курс лечения складывается из терапии основного заболевания и из занятий с логопедом – афазиологм. Восстановление речи происходит медленно за несколько лет, поэтому помощь близких людей в это период особенно важна и необходима.

Форма логопедических занятий зависит от вида нарушения. На первых занятиях необходимо выработать у больного желание к восстановлению утраченных функций, предотвратить появление стереотипных выражений.

Работу с пациентом проводят по всем направлениям, то есть работают над устной, письменной речью, стимулируют чтение и запоминание.

Больной с афазией нормально воспринимает окружающую действительность, но вместе с тем под влиянием болезни у него может развиться депрессия , агрессивность, не желание к продолжению лечения. Для таких пациентов важна помощь психолога, в восстановительный период прогноз полного выздоровления зависит и от внимательности родственников. Близким людям при общении с человеком с нарушенной речью рекомендуется соблюдать следующие правила:

1. Не нужно в присутствии больного говорить с третьими лицами о болезни, прогнозах, возникших нарушениях.
2. Необходимо стимулировать больного на самостоятельно начатые диалоги. Не нужно за него произносить трудные для него слова.
3. Пациенту с афазией необходима постоянная помощь при выполнении врачебных предписаний. Ему необходимо доступным способом объяснять предстоящие обследования и процедуры, контролировать время приема лекарств.
4. Больной нуждается в постоянном общении – только разговоры, объяснения, чтение вслух позволят замедлить появление других речевых нарушений. Телевизор и газеты не в состоянии восстановить нарушенную речевую функцию.
5. Необходимо проявлять терпения, объясняя по нескольку раз не понятные для родственника термины.

Прогноз

Прогноз восстановления письменной и устной речи зависит от причины заболевания, возраста больного, степени органического поражения головного мозга. У молодых пациентов чаще всего наблюдается благоприятный исход. Во многом дальнейшая речь больного зависит от грамотного специалиста – логопеда и от родственников, оказывающих постоянную моральную поддержку в восстановительный период.

Страница 10 из 23

Афазия

Афазия (aphasia, от греч. phasis - речь, а - отрицание) - расстройство речи, обусловленное поражением тех отделов коры головного мозга, где локализуются функции второй сигнальной системы, или путей, по которым кора связана с первой сигнальной системой. В пределах последней происходит анализ и синтез раздражений, поступающих в организм через органы чувств из внешней и внутренней среды. Вторая сигнальная система осуществляет анализ и синтез речи, т. е. слов, которые, по выражению И. П. Павлова, являются «сигналом сигналов».
В понятие афазии включаются: сенсорная афазия, моторная афазия, алексия, аграфия, амнестическая афазия.
В случае речевых расстройств нельзя говорить о какой-либо узкой локализации очага поражения в коре, но все же клиникоанатомические параллели свидетельствуют о существовании в пределах коры левого полушария (у правшей) зон, поражение которых ведет к развитию преимущественно того или иного типа нарушения речи - сенсорной афазии, моторной афазии и т. п. Афазия
чаще всего наблюдается у больных с нарушениями мозгового кровообращения или опухолями головного мозга.

Сенсорная афазия

Сенсорная афазия - нарушение понимания устной речи - обычно сочетается с расстройством функции чтения, т. е. алексией.
В редких случаях способность читать сохранена. К сенсорной афазии не могут быть отнесены дефекты речи, обусловленные глухотой вследствие поражения звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов (отит или неврит слуховых проходов).
Сенсонсорная афазия возникает при поражении левой височной области (у правшей) в зоне корковых ветвей средней мозговой и prop и и (a. cerebri media), теменной или задней височной артерии (a. parietalis, a. temporalis posterior). Анатомически чаще наблюдаются очаги поражения в задних отделах верхней височной извилины (поле 22).
В табл. 16 приведены методы исследования устной речи у сенсор ного афазика. Тесты даны в порядке возрастания их сложности.
Если у больного помимо сенсорной имеется и моторная афазия (см. ниже), необходимо подобрать такие тесты, при выполнении которых исследующего мог бы удовлетворить краткий ответ больного (да, нет) или просто кивок головы.
В случаях когда у больного имеется апраксия (нарушение действования; см. ниже), пригодны тесты, не требующие от него какого-либо действия (манипулирование руками и т. п.), а только устного ответа.
Степень нарушения понимания устной речи может быть различной. В тяжелых случаях больной не понимает ни одного слова и относится к речи, как к шуму, лишенному всякого смысла и значения (тотальная афазия). В случаях средней тяжести больной может понимать отдельные слова, наиболее употребляемые с детства простые фразы (частичная сенсорная афазия). В легких случаях затруднения возникают только в понимании сложных в смысловом отношении фраз, пословиц, рассказов, анекдотов (легкая сенсорная афазия).
Вместе с тем сенсорный афазик излишне многоречив (речевое недержание или логоррея). Вследствие выпадения контроля над речью (больной полностью или частично не понимает что говорит) речь становится дефектной. Прежде всего отмечаются нарушения в структуре слова - замена или перестановка букв в нем (литеральная парафазия) или чаще - замена слов ими по слуховому, а не смысловому сходству (вербальная). Сенсорный афазик нередко застревает на каком-либо одном слове и совершенно бессмысленно вставляет его в последующие фразы (персеверация). В других случаях может страдать структура предложения (аграмматизм).
Таблица 16
Исследование сенсорной афазии

Вид исследования	Методика исследования	Особенности исследования
Понимание смысла слов	Врач называет вслух ряд окружающих предметов и просит больного показать их. Например: «Покажите, где простыня, где подушка, где стакан?»	Все задания должны даваться только через слово, недопустимы подсказки с помощью жестов
Понимание и выполнение простых инструкций	Врач просит больного выполнить несколько заданий. Например: «Покажите язык, закройте глаза, поднимите правую руку, возьмите стакан в левую руку...»	Правильно ли выполняются простые задания и более сложные инструкции
Понимание и выполнение сложных инструкций	Врач просит больного выполнить несколько сложных заданий. Например: «Когда я подниму правую руку, возьмите левой рукой стакан и поставьте его в центре тумбочки»	Сразу ли больной понимает обращенную к нему речь или приходится несколько раз повторить задание
Способность различать правильные и неправильные в смысловом отношении фразы	Врач говорит больному несколько сходных в звуковом отношении, но различных по смыслу фраз, правильных и неправильных. Например: «Волк съел козленка, так может быть? Волк съеден козленком, может быть так? Лисица съела зайца и заяц съеден лисицей - это одно и то же или нет?»	Какие имеются дефекты речи (парафазия, персеверация, жаргонофазия)
Понимание смысла рассказа	Врач рассказывает коротко, но динамично какую-либо историю и затем просит больного повторить ее содержание или сказать, кто герой рассказа, что стало с действующими лицами и т. п.	Чистая ли это форма сенсорной афазии или имеются элементы моторной афазии, алексии, аграфии

Все эти нарушения делают речь непонятной для окружающих, больной говорит очень много, но понять его трудно, а иногда и невозможно («салат» из слов).

Моторная афазия

Моторная афазия - нарушение устной речи - сочетается обычно с расстройством письма - аграфией. В редких случаях письмо может быть неизмененном. Необходимо отличать от моторной афазии нарушения устной речи, которые связаны с дефектами исполнительного речевого аппарата (афония и дисфония при параличах или парезах голосовых связок, мягкого нёба; анартрия или дизартрия при параличах или парезах мышц языка, губ; скандированная речь при поражениях мозжечка). У моторного афазика исполнительный речевой аппарат не поврежден, но больной «не знает, как сказать», так как у него распались сложные речевые двигательные условные рефлексы, необходимые для произнесения буквы, слога, слова и, наконец, фразы.
Моторная афазия возникает при поражении левой лобной области (у правшей) в зоне передних корковых ветвей средней мозговой артерии - a. precentralis, васкуляризирующих нижнюю лобную извилину, центральную покрышку, ограду, островок, чечевичное тело. Анатомически часто находят поражения в извилине 1>рока- оперкулярной части нижней лобной извилины (поля 44 и 45).
В табл. 17 приведены методы исследования устной речи у моторного афазика. Тесты даны в порядке возрастания их сложности.
Степень нарушения устной речи может быть различной. В тяжелых случаях речь вообще невозможна (тотальная моторная афазия) или ограничивается несколькими привычными словами или междометиями. В случаях средней тяжести у больных остается небольшой запас наиболее простых слов (мама, папа, дай и т. п.). В легких случаях речь сохранена, но характерны нежелание больного говорить, бедность словарного запаса. Во время разговора у больного часто возникают затруднения в подборе нужного слова. Иногда отмечается парафазия - литеральная (замена или перестановка букв в слове), реже - вербальная (замена глоп в предложении), а также персеверация (застревание на каком-либо слове) и аграмматизм. Повторение и рядовая речь нарушены обычно меньше, чем спонтанная речь.

Амнестическая афазия

Амнестическая афазия (aphasia amnestica, от греч. mnesis - память, а - отрицание)-нарушение называния знакомых предметов, животных, окружающих вещей.
Амнестическая афазия иногда сочетается с сенсорной афазией, но нередко может существовать в качестве самостоятельного расстройства. Анатомически у больных амнестической афазией находят очаги поражения на стыке височной, теменной и затылочной областей слева (у правшей), в зоне разветвления корковых ветвей средней мозговой артерии (задневисочная артерия - a. temporalis posterior) и корковых ветвей задней мозговой артерии (задненаружная ее ветвь, a. cerebri posterior, поле 37).
Для исследования амнестической афазии врач показывает
больному ряд знакомых предметов (карандаш, ручка, часы, стакан и т. д.) и просит их назвать. Больной часто стремится назвать предмет описательно (вместо слова «карандаш» - это, чем писать, вместо слова «стакан» - это, из чего можно пить). Подсказка первого слога часто помогает ему назвать нужное слово полностью.

Исследование моторной речи

Вид исследования	Методика исследования	Особенности исследования
Повторение букв, слогов, слов, фраз	Врач просит больного повторять за ним буквы, затем слоги, слова. Нужно подбирать слова трудные как для произношения (с большим количеством согласных), так и по смыслу. Например: метрострой, астронавтика, кораблекрушение, воздухоплавание и т. п. Затем следует повторение фраз коротких и длинных с конкретным и абстрактным содержанием. (На дворе дождь. Суворов - великий полководец. Советская космическая ракета достигла Луны. Худой мир лучше доброй ссоры и т. п.)	В какой мере удается повторение букв, слов, предложений, рядовая речь?
Автоматическая рядовая речь	Врач просит больного считать от 1 до 10, затем в обратном порядке; перечислить дни недели, месяцы года и т. п. Если больной не может начать счет, то исследующий начинает счет сам, предлагая больному продолжать Врач просит больного продекламировать стихотворение или спеть песню	Удается ли порядковая речь?
Называние предметов	Больной должен назвать показываемые ему предметы (стакан, ключ, ложка, книга). Затем больному предлагают назвать предметы по описанию их свойств. Например: «Как называют то, из чего пьют чай? Что вставляют в окна? Какого цвета небо?»	Есть ли нарушения структуры речи - парафазия и персеверация?
Разговорная речь	Врач просит больного ответить на вопросы как личного (где живет, состав семьи, где работает), так и общего характера (события общественные, исторические). Затем врач предлагает больному рассказать что-либо о своем прошлом, пересказать какое-либо известное литературное произведение	Охотно ли больной говорит, не испытывает ли затруднения в подыскивании слов, достаточен ли его словарный запас. Чисто ли это моторная афазия или имеются элементы сенсорной афазии, аграфии, алексин?

Алексия

Алексия - это различные формы нарушения чтения и понимания прочитанного (alexia, от греч. lexis - чтение, а-отрицание). Алексия чаще сочетается с сенсорной афазией. В более редких случаях она может наблюдаться в качестве изолированного симптома речевых расстройств. Эти случаи «чистой» алексии возникают при поражении теменной области в левом полушарии (у правшей) в зоне разветвления корковых ветвей средней мозговой артерии (главным образом угловой артерии - a. angularis и задней височной артерии - a. temporalis posterior). Анатомически находят очаги поражения в задних отделах нижнетеменной доли (угловая извилина, поле 39). К алексии не могут быть отнесены нарушения функции чтения вследствие снижения зрения или выпадения полей зрения (гемианопсия, скотома).
Степень расстройства функции чтения может быть различно. В тяжелых случаях больной не может читать (ни вслух, ни про себя) или обнаруживается полное либо частичное непонимание прочитанного. В легких случаях выявляются дефекты при чтении вслух - литеральная или вербальная паралексия, а также более или менее значительное непонимание прочитанного (табл. 18).
Таблица 18
Исследование функции чтения

Вид исследования	Методика исследования	Особенности исследования
Чтение вслух букв, слогов, слов, фраз		Соответствует ли темп чтения образованию больного, так ли больной читал раньше. Нет ли паралексий литеральных и вербальных
Чтение про себя	Врач дает больному ряд письменных инструкций и просит их выполнить. Наряду с правильными и выполнимыми инструкциями следует дать несколько неверных и невыполнимых инструкций. Например: «Когда я опущу руку в карман, то вы должны поднять вверх указательный палец вашей левой руки», «Возьмите ложку и напишите на бумаге ваше имя»	Понимает ли больной смысл предложения, может ли отличить правильные инструкции от нелепых, выполнимые от невыполнимых? Достаточно ли быстро и правильно он выполняет письменные инструкции?

Аграфия

Расстройство письма и понимания написанного - аграфия (agraphia, от греч. graphis - письмо, а - отрицание) - чаще сочетается с моторной афазией. В редких случаях аграфия может наблюдаться в качестве изолированного симптома речевых расстройств.
Случаи «чистой» аграфии наблюдаются при поражении лобной области в левом полушарии (у правшей) в зоне корковых ветвей средней мозговой артерии (главным образом прецентральной артерии- a. precentralis).
Степень расстройства функции письма может быть различной. В тяжелых случаях больной совершенно не может писать. В более легких - он может писать, но выявляются некоторые дефекты: пропуски или перестановки букв - литеральная параграфия, пропуски или замена одних слов другими - вербальная параграфия, а также более или менее выраженное непонимание смысла слова или предложения, написанного самим больным (табл. 19).
Таблица 19
Исследование функции письма

" Вид исследования	Методика исследования	Особенности исследования
Списывание	Больной должен скопировать буквы, фразы из таблицы, букваря или книги	Удается ли копирование или больной допускает ошибки?
Письмо под диктовку	Врач диктует больному буквы, слова, целые предложения из букваря или книги	Каков темп письма, нет ли замедления, так ли больной писал раньше, что изменилось?
Рядовое письмо	Врач предлагает больному самостоятельно написать перечень дней недели, месяцев года, числовой ряд
Написание названий. показываемых предметов	Врач показывает больному ряд предметов (ручка, часы, халат, стул) и просит написать их название на бумаге	Нет ли литеральных и вербальных параграфий?
Запись ответов на вопросы	Врач предлагает больному: а) ответить письменно на ряд вопросов; б) написать пересказ какого-либо известного литературного произведения, исторического события; в) описать какое-либо время года, явление природы	Сопоставить дефекты письменной и устной peчи. Запас слов в письменной речи чаще бывает богаче, чем в устной, но может быть и наоборот

Апраксия

Апраксия (apraxia, от греч. praxis - действие, а - отрицание) - это нарушение целенаправленности движений или, как говорят, «действования», которое не связано с параличом или парезом, атаксией, гиперкинезом, сенсорной афазией. Различают идеаторную, моторную и конструктивную апраксию.
Идеаторная апраксия - апраксия «замысла» - характеризуется нарушением последовательности движений, необходимых для выполнения задачи. Больные часто производят движения, не нужные для достижения поставленной цели. Если движение по устному или письменному заданию не удается в полной мере, то подсказка, показ, как выполнить то или другое действие, как правило, хорошо помогают больному. Идеаторная апраксия всегда является двусторонней (т. е. касается и правой и левой руки).
Моторная апраксия - апраксия «выполнения». При моторной апраксии расстраивается действование по приказу и по подражанию. Подсказка действием (показом) больному не помогает или помогает мало. В отличие от идеаторной моторная апраксия может быть односторонней (т. е. нарушения могут наблюдаться в деятельности одной руки).
Конструктивная апраксия заключается в невозможности сконструировать целое из части фигуру из спичек, палочек, кубиков.
В случаях апраксии правой руки находят очаги поражения преимущественно в зоне корковых ветвей левой (у правшей) средней мозговой артерии (передняя и задняя теменные артерии - аа. parietalis anterior et posterior), а при апраксии левой руки - в зоне ветвей передней мозговой артерии, васкуляризирующих мозолистое тело, (артерия мозолистого тела - a. corpus callosi).
Таблица 20
Исследование функции праксиса

Вид исследования	Методика исследования	Степень нарушения
Подражание движениям	Больной подражает движениям врача. Например: а) поднять вверх руку, затем обе руки, одну поднять, другую опустить, развести их в стороны; б) делать из двух указательных пальцев различные знаки - Г, Л, Т и т. п.; в) воспроизвести вслед за врачом некоторые движения, например: погрозить пальцем, приставить руку к носу, уху	При моторной апраксии подражание невозможно или затруднено, при идеаторной или конструктивной апраксии оно обычно удается больному
Движения по устному заданию	Врач просит больного произвести ряд движений по устному заданию: а) манипуляции с частями собственного тела. Например: дотронуться левой рукой до кончика носа, до лба, до правого уха; б) манипуляции действительными предметами. Например: вдеть нитку в иглу, положить спички в коробку, причесаться; в) манипуляции с воображаемыми предметами: больной, не имея соответствующего предмета в руках, должен показать, как едят ложкой, как пьют, воду из стакана, ловят мух, стреляют из ружья	Нарушения наблюдаются обычно в той или иной мере при моторной или идеаторной апраксии
Конструирование целого из частей	Врач: а) складывает из спичек или кубиков какую-либо фигуру и просит больного из того же материала скопировать ее в точности; б) просит больного начертить план комнаты, многоугольник, лицо человека	Конструирование сильно расстроено при конструктивной апраксии. В небольшой степени может страдать при моторной апраксии. При идеаторной апраксии чаще не нарушается

Анатомически у больных с идеаторной апраксией на фоне признаков диффузного поражения коры мозга находят обычно небольшие очаги в нижнетеменной доле (поля 39 и 40). При моторной апраксии обнаруживается очаг поражения в надкраевой извилине (поле 40), а в случае конструктивной апраксии - в угловой извилине (поле 39). Апраксия отмечается чаще у больных с сосудистыми заболеваниями и опухолями головного мозга.
В табл. 20 приведены методы исследования функции праксиса. Предварительно следует выяснить, нет ли у больного явлений сенсорной афазии.

Агнозия

Агнозией (agnosia, от греч. gnosis - знание, а - отрицание) называют нарушение процессов узнавания предметов, вещей, животных, людей по их, виду, цвету, звукам, запахам и другим характерным признакам (табл. 21). При этом у расстройства функций анализаторов - зрения, слуха, вкуса, обоняния и осязания или они нарушены незначительно и этим нельзя объяснить возникновение агнозии. Больной не узнает обычных предметов и вещей (часы, карандаш, книги, стакан) при поднесении к глазам, хотя он видит их. Не понимает смысла звуков (не узнает часы по характерному тиканью, воду по капанию или журчанию), хотя слух у него сохранен, не узнает привычных запахов (одеколон и т. д.), предметов на ощупь, хотя у него нет достаточно выраженных нарушений поверхностной и глубокой чувствительности больных отсутствуют.

Таблица 21
Исследование функции гнозиса

Тип гнозиса	Методика исследования	Особенности исследования
Стереогноз	Врач предлагает больному закрыть глаза и вкладывает в его руки какие-либо известные предметы (ключ, карандаш, спички, очки) и просит назвать их	У больного не должно быть существенных расстройств поверхностной и глубокой чувствительности в соответствующей руке. При взгляде на предмет больной быстро узнает его
Схема тела	Врач просит больного показать, где у него правая, а где левая рука; ответить, сколько у него рук и ног, есть ли паралич	Больные нередко критически относятся к своим ощущениям (например, к «наличию» нескольких рук или ног), но все же воспринимают их как реальность
Зрительная гнозия	Врач показывает больному ряд знакомых предметов (книга, тетрадь, ручка) и просит назвать их	Необходимо убедиться, что больной видит показываемый предмет. Формы зрительной агнозии разнообразны и могут касаться неузнавания знакомых предметов, .людей, красок
Слуховая гнозия	Врач предлагает больному закрыть глаза и назвать источник шума. Например: узнать часы по тиканью, стеклянный стакан по звону, радио по голосу диктора	Необходимо убедиться, что у больного сохранен слух

Агнозия нередко сочетается с апраксией, в этих случаях при тщательном исследовании удается выявить также те или другие нарушения действования.
Одним из особых видов зрительной агнозии является алексия. Особый вид слуховой агнозии составляет сенсорная афазия, а также амузия.
Хотя функция гнозиса в большей степени обусловлена синтетической деятельностью всей коры головного мозга, появление отдельных синдромов гностических расстройств чаще связано с поражением вполне определенных областей коры.
Так, зрительная агнозия возникает при поражении корковых ветвей задней мозговой артерии (a. cerebri posterior). Анатомически находят обширные очаги поражения в затылочной области (поля 18 и 19), а иногда и в теменной (поле 39).
Слуховая агнозия связана с локализацией очагов поражения в височной области (поля 20, 21, 22, 42, 52), т. е. в зоне корковых; ветвей средней мозговой артерии, питающих висок.
Агнозия запахов и вкуса наблюдается при поражении нижних отделов задней центральной извилины и глубинных отделов височной доли (поля 43, 28, 34), получающих кровоснабжение из ветви средней мозговой артерии.
Астереогноз (неузнавание предметов на ощупь) обусловлен поражением передних отделов теменной доли (поля 1, 2, 3, 5, 7и иногда-.40), т. е. в зоне корковых ветвей средней мозговой артерии.
Агнозию частей собственного тела называют нарушением схемы тела. В этот синдром входят аутотопагнозия (больной не узнает частей собственного тела, путает правую сторону с левой и т. п.), псевдомелия (больной утверждает, что у него шесть пальцев на руке, три руки, четыре ноги и т. п.), анозагнозия (больной не осознает своего дефекта-уверяет, что он ходит, двигает парализованной рукой и т. п.). Частым случаем нарушения схемы тела является агнозия пальцев (больной не узнает и не может различать свои пальцы). Нарушение схемы тела возникает обычно при поражении межтеменной борозды (нижние отделы полей 5 и 7 и верхние отделы полей 39 и 40) правого полушария. Особенно характерно поражение правого полушария в случае псевдомелии. Агнозия наблюдается чаще при сосудистых поражениях и опухолях головного мозга.